Update Krankengeld

Entscheidungen zum Krankengeld 

1. Unfähigkeit zur rechtzeitigen Krankmeldung

Vorab ist zu erwähnen, dass Versicherte gemäß § 44 Abs. 1 SGB V Anspruch auf Krankengeld haben, wenn eine Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Versorgungs- oder Rehabilitationseinrichtung behandelt werden. Der Anspruch auf Krankengeld entsteht bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Versorgungs- oder Rehabilitationseinrichtung von ihrem Beginn an, im Übrigen von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt (§ 46 Abs. 1 SGB V). Die Voraussetzung des Anspruchs auf Krankengeld ist also nicht nur die Arbeitsunfähigkeit an sich, sondern auch die ärztliche Feststellung derselben. Zudem muss der Versicherte die Arbeitsunfähigkeit und deren Fortdauer rechtzeitig ärztlich feststellen lassen und seiner Krankenkasse gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V melden.

Vorliegend war jedoch unsere Mandantin nicht in der Lage, rechtzeitig die Meldung an die Krankenversicherung weiterzureichen. Sie litt unter schweren gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die sie daran hinderten. Sie war aufgrund der Erkrankung nicht in der Lage, die Bedeutung der rechtzeitigen Feststellung für ihren Anspruch auf Krankengeld und für das Fortbestehen der Mitgliedschaft in der Krankenkasse aufgrund ununterbrochen attestierter Arbeitsunfähigkeit zu erfassen. Sie war insbesondere nicht einmal in der Lage, für die Feststellung ihrer Arbeitsunfähigkeit und die Vorlage von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen zu sorgen. Dies wurde nun per Anerkenntnisurteil vor dem Sozialgericht Regensburg festgestellt. Einen traurigen Beigeschmack hat die Sache allerdings, denn es handelt sich um eine Arbeitsunfähigkeit aus dem Jahr 2017/2018, die nun im Jahr 2021 endlich festgestellt wurde, obwohl bereits 2017 mehrere behandelnde Ärzte bescheinigten, was das Sozialgericht Regensburg nun festgestellt hat.

2. Frist zur nachträglichen Meldung der Arbeitsunfähigkeit

Das Sozialgericht München entschied am 17.06.2020, Az. S 7 KR 1719/19, ebenfalls über eine nachträgliche Meldung der Arbeitsunfähigkeit. Wie bereits erläutert, muss nicht lediglich eine Arbeitsunfähigkeit vorliegen, sondern diese muss auch ärztlich festgestellt - und zwar rechtzeitig ärztlich festgestellt - und die Feststellung der Krankenversicherung übermittelt werden, § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V. Gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V ruht der Anspruch auf Krankengeld, solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird.

Dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit erfolgt. Die Norm zielt darauf ab, Missbrauch und praktische Schwierigkeiten zu vermeiden, zu denen die nachträgliche Behauptung der Arbeitsunfähigkeit und deren rückwirkende Bescheinigung beitragen können. Man möchte der Krankenkasse die Möglichkeit geben, die Arbeitsunfähigkeit auch noch zusätzlich zeitnah durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) überprüfen zu lassen, um Leistungsmissbräuchen entgegenzutreten und Maßnahmen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit einleiten zu können (BSG 16.12.2014, B 1 KR 37/14 R).

Hier ist besondere Vorsicht geboten, denn nach ständiger Rechtsprechung des BSG ist die Gewährung von Krankengeld bei verspäteter Meldung auch dann gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V ausgeschlossen, wenn die Leistungsvoraussetzungen im Übrigen zweifelsfrei gegeben sind und den Versicherten keinerlei Verschulden an dem unterbliebenen oder nicht rechtzeitigen Zugang der Meldung trifft. Von der Ausschlusswirkung der Ruhensregelung hat die Rechtsprechung aber einige Ausnahmen anerkannt. Das Ruhen darf dem Anspruch nicht entgegengehalten werden, wenn die Feststellung oder die Meldung der Arbeitsunfähigkeit durch Umstände verhindert oder verzögert wurde, die dem Verantwortungsbereich der Krankenkasse und nicht dem Versicherten zuzurechnen sind (BSG 08.02.2000, B 1 KR 11/99). Im vorliegenden Fall war der Versicherungsnehmer rechtzeitig bei seinem Arzt vorstellig geworden, um eine weitere Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung zu erhalten. Aufgrund eines Verschuldens des behandelnden Arztes erhielt der Versicherungsnehmer die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung erst verspätet per Post. Er leitete diese noch am selben Tag an die Beklagte weiter. Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung konnte aber gar nicht mehr innerhalb einer Woche bei der Versicherung eingehen. Ein solcher Hinderungsgrund zählt zu Organisationsmängeln, die der Versicherung und nicht dem Versicherten selbst zugerechnet werden. Der Versicherungsnehmer hat seine Obliegenheit alleine dann erfüllt, wenn er den Arzt aufsucht, ihm seine Beschwerden vorträgt und um Ausstellung einer Krankmeldung nachsucht. Unterbleibt die rechtzeitige Feststellung der Arbeitsunfähigkeit dann alleine aus Gründen, die dem Verantwortungsbereich des Arztes oder der sonstigen zur Sicherstellung der kassenärztlichen Versorgung berufenen Person oder Einrichtung zuzuordnen sind, so darf sich dies nicht zum Nachteil des Versicherten auswirken (BSG 17.08.1982, 3 KR 28/81). So auch im vorliegenden Fall: Die Überschreitung der Wochenfrist des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V konnte dem Versicherungsnehmer nicht entgegengehalten werden. Nach der gesetzlichen Verteilung der Einfluss- und Risikosphären gemäß §§ 44 ff SGB V muss die Krankenkasse sicherstellen, dass der Vertragsarzt als Leistungserbringer eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung gemäß § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V unverzüglich aushändigt.

Weitere Entscheidung zur Rechtzeitigkeit BSG: 29.10.2020, B 3 KR 5/20 und B 3 KR 7/20

3. Arzt haftet nicht für Anspruch auf Krankengeld

Das Landgericht Dortmund entschied am 17.05.2018, 12 O 3188/16, gegen eine Haftung des behandelnden Arztes bezüglich einer Entschädigung in Höhe des entgangenen Krankengeldes. Der behandelnde Arzt hat dem Kläger eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung und Folgebescheinigung ausgestellt. Die gesetzliche Krankenkasse zahlte daraufhin Krankengeld, stellte die Zahlungen jedoch ein, nachdem sie ein Gutachten eingeholt hatte. Der MDK kam zu dem Ergebnis, dass keine Arbeitsunfähigkeit vorgelegen habe. Der Vorwurf des Klägers lautete, der Arzt habe die Erkrankung und Behandlung nicht ausreichend dokumentiert und nur deshalb sei der Medizinische Dienst zu diesem abweichenden Ergebnis gekommen. Das Landgericht begründete sein Urteil damit, dass ein behandelnder Arzt nicht die Gewähr dafür übernimmt, dass seine Bescheinigung richtig ist und ein Sachverständiger seine Einschätzung auch teilt. Schließlich habe er sich ja auch auf die Angaben des Patienten verlassen müssen. Er kann nicht garantieren, dass diese Angaben auch richtig sind. Auch ein Verstoß gegen eine ordnungsgemäße Behandlungsdokumentation wurde abgelehnt. Die Dokumentation diene vor allen Dingen therapeutischen Interessen, nicht aber dazu, versicherungsrechtliche Fragen zu klären. Die Behandlungsdokumentation dient nicht dem lückenlosen Feststellen ärztlichen Handelns und auch nicht dazu, Beweise für einen Haftpflichtprozess gegen den Arzt zu sichern.

Zuletzt noch ein lustiges Urteil des Sozialgerichts Hamburg (14.07.2020, S 30 KR 1024/20 ER): Es wurde festgestellt, dass ein Versicherungsnehmer auf dem Foto für die elektronische Gesundheitskarte keine Weihnachtsmütze tragen darf.

Sollten Sie auch Probleme mit der Gewährung von Krankengeld haben, wenden Sie sich gerne an uns. Wir beschäftigen uns seit Jahren mit der Problematik von Krankengeldgewährung. Meist weigern sich Krankenversicherungen völlig zu Unrecht, überhaupt Krankengeld oder fortwährend Krankengeld an die Versicherungsnehmer auszubezahlen.

Ulrike Böhm-Rößler

Fachanwältin für Medizinrecht