Die/der Vorsitzende
des Prüfungsausschusses
über die staatliche Eignungsprüfung
„______________________________________________“
Name, Vorname | ||
Geburtsdatum | Geburtsort | |
hat am _______________________ die staatliche Eignungsprüfung nach den §§ 55 ff. der Anästhesietechnische- und Operationstechnische-Assistenten-Ausbildungs- und -Prüfungsverordnung bestanden/nicht bestanden | ||
Ort, Datum | ||
| (Siegel) | |
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(Unterschrift oder qualifizierte elektronische Signatur der/des Vorsitzenden des Prüfungsausschusses) |