Anlage 6 BinSchPersV - (zu § 21 Absatz 1)Muster des Tauglichkeitsnachweises für das Maschinenpersonal
(Fundstelle: Anlageband zu BGBl. I 2021, Ausgabe 81 vom 6. Dezember 2021, S. 22)
Ärztlicher Nachweis über das Ergebnis der Untersuchung der Tauglichkeit in der Binnenschifffahrt
Name, Vorname (falls vorhanden auch Geburtsname) des Untersuchten
Geburtsdatum und -ort
Ausgewiesen durch Vorlage von (Personalausweis oder Reisepass oder anderes amtliches Identitätsdokument)
Name und Vorname des untersuchenden Arztes
Anschrift
Telefonische Erreichbarkeit
Die untersuchte Person wurde hinsichtlich ihrer körperlichen und psychischen Tauglichkeit nach den Vorgaben in Anlage 4 der Binnenschiffspersonalverordnung über medizinische Tauglichkeitskriterien (allgemein und in Bezug auf das Hörvermögen) und in Bezug auf das Sehvermögen nach § 23 der Binnenschiffspersonalverordnung mit den folgenden Ergebnissen untersucht:
☐
Dauerhaft untauglich
☐
Vorübergehend untauglich, voraussichtlich bis ____________
☐
Tauglich ohne Einschränkungen
☐
Tauglichkeit befristet bis ____________
☐
Tauglich mit einer oder mehrerer der folgenden Beschränkungen