Betreiber der Aufbereitungsanlage, Inverkehrbringer von unaufbereitetem Bodenmaterial oder sonstiger Inverkehrbringer des mineralischen Ersatzbaustoffes oder des Gemisches (Hauptsitz des Betriebes)1.1 Firma/Körperschaft …1.2 Straße und Hausnummer …1.3 Postleitzahl …1.4 Ort …1.5 Telefon und Telefax …1.6 E-Mail …
2.
Art und Beschaffenheit des mineralischen Ersatzbaustoffes oder des Gemisches2.1 ☐ Mineralischer Ersatzbaustoff 2.1.1 Bezeichnung des mineralischen Ersatzbaustoffes, Abkürzung und Materialklasse …2.2 ☐ Gemisch 2.2.1 In dem Gemisch enthaltene mineralische Ersatzbaustoffe, zugehörige Kurzbezeichnung(en), Klasse(n) sowie deren Anteile …2.3 Soweit es sich um Abfälle handelt Abfallschlüssel gemäß Abfallverzeichnisverordnung (zum Zwecke der Zuordenbarkeit z. B. bei bestehenden Registerpflichten) …
3.
Güteüberwachende Stelle3.1 Name …3.2 Straße und Hausnummer …3.3 Postleitzahl …3.4 Ort …3.5 Staat …
4.
Anforderungen für bestimmte Einbauweisen4.1 Angaben über die Einhaltung von in den Fußnoten der jeweiligen Einbautabelle für bestimmte Einbauweisen nach Anlage 2 oder 3 genannten Anforderungen …
5.
Angaben zur Lieferung5.1 Liefermenge (in Tonnen) …5.2 Abgabedatum …5.3 Lieferkörnung oder Bodengruppe ….
6.
Beförderer des mineralischen Ersatzbaustoffes oder des Gemisches (Hauptsitz des Betriebes)6.1 Name/Firma/Körperschaft …6.2 Straße und Hausnummer …6.3 Postleitzahl …6.4 Ort …6.5 Staat …6.6 Telefon und Telefax …6.7 E-Mail …
7.
Datum und Unterschrift7.1 Datum …7.2 Unterschrift des Inverkehrbringers (als Versicherung der Richtigkeit getroffener Angaben) …
