(Fundstelle: BGBl. I 2016, 923)
Die/Der Vorsitzende des Prüfungsausschusses
Bescheinigung über die staatliche Eignungsprüfung für ................................................................................
Name, Vorname
...................................................................................................
Geburtsdatum Geburtsort
....................................................................................................
hat am ................................................ die staatliche Eignungsprüfung nach § 25a Absatz 3 der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für technische Assistenten in der Medizin bestanden/nicht bestanden*.
* Nichtzutreffendes streichen.
Ort, Datum
............................................................................................. (Siegel)
............................................................................................. (Unterschrift(en) der/des Vorsitzenden des Prüfungsausschusses)