Anlage 1 RheinSchPersV 2023 - Tauglichkeitsnachweis in der Binnenschifffahrt (Muster)

(Anlageband zum BGBl. 2023 II Nr. 105, S. 37)

Name, Vorname (ggf. Geburtsname) des Untersuchten
Geburtsdatum und -ort	Ausgewiesen durch

Name und Vorname des untersuchenden Arztes
Anschrift	Telefonische Erreichbarkeit

Die untersuchte Person wurde hinsichtlich ihrer körperlichen und psychischen Tauglichkeit gemäß den ES-QIN Standards für medizinische Tauglichkeit (allgemeine Tauglichkeit, Sehvermögen und Hörvermögen) mit den folgenden Ergebnissen untersucht:

□ Dauerhaft untauglich
□ Vorübergehend untauglich, voraussichtlich bis _______________
□ Tauglich ohne Einschränkungen
□ Tauglichkeit befristet bis ______________
□ Tauglich mit einer oder mehrerer der folgenden Beschränkungen (Code gemäß ES-QIN)
	□ 01 Sehhilfe (Brille und/oder Kontaktlinsen) erforderlich
	□ 02 Hörhilfe erforderlich
	□ 03 Prothesen der Gliedmaßen erforderlich
	□ 04 Kein Alleindienst im Steuerhaus
	□ 05 Nur bei Tageslicht
	□ 06 Keine Navigationsaufgaben zulässig
	□ 07 Beschränkt auf ein einzelnes Fahrzeug namens ______________________
	□ 08 Beschränkter Bereich _________________________
	□ 09 Beschränkte Aufgabe _________________________
		Stempel


___________________________________________ Datum und Unterschrift des Arztes

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