Anlage 5 WpI-InhKontrollV - (zu § 9 Absatz 1)Formular WpI-AVAnzeige über die Aufgabe oder Verringerung einer bedeutenden Beteiligung (Anzeige nach § 24 Absatz 2 und 3 des Wertpapierinstitutsgesetzes)

(Fundstelle: BGBl. 2024 I Nr. 9, S. 35 - 40)


			Ident-Nr. Zielunternehmen

			Ident-Nr. Anzeigepflichtiger
	Hiermit zeige ich/ zeigen wir die
			Wird von der Behörde ausgefüllt

□	Absicht der Aufgabe einer bedeutenden Beteiligung (Die Nummern 2 bis 4 des Formulars sind nicht auszufüllen.)
□	Absicht der Verringerung einer bedeutenden Beteiligung
□	Unabsichtliche Aufgabe einer bedeutenden Beteiligung
□	Unabsichtliche Verringerung einer bedeutenden Beteiligung

an dem folgenden Wertpapierinstitut (Zielunternehmen nach § 1 WpI-InhKontrollV i. V. m. Artikel 7 Buchstabe a der Delegierten Verordnung (EU) 2017/1946) an:

Firma (laut Registereintragung)
Rechtsform
Sitz mit Postleitzahl
Anschrift der Hauptniederlassung
	Straße, Hausnummer
Postleitzahl
Ort
LEI

Hat der Anzeigepflichtige nach der Verringerung Kontrolle über das Zielunternehmen? (Bitte nur ausfüllen bei der Anzeige der Verringerung der bedeutenden Beteiligung)

□ nein □ ja

1. Angaben zur Identität des Anzeigepflichtigen
1.1 Bitte nur ausfüllen, wenn der Anzeigepflichtige eine natürliche Person ist.
Familienname
Geburtsname
Sämtliche Vornamen
Geburtsdatum
Geburtsort, Geburtsstaat
Staatsangehörigkeit
Anschrift des Hauptwohnsitzes (Kein Eintrag erforderlich, wenn sich die Angaben seit der letzten Anzeige nicht verändert haben.)
	Straße, Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Staat
Angaben zur Firma, sofern vorhanden (Kein Eintrag erforderlich, wenn sich die Angaben seit der letzten Anzeige nicht verändert haben.)
	Firma (laut Registereintragung)
Sitz mit Postleitzahl²
Sitzstaat
Wirtschaftszweig
Ordnungsmerkmale Registereintragung¹
1.2 Bitte nur ausfüllen, wenn der Anzeigepflichtige keine natürliche Person ist.
Firma (laut Registereintragung)
Rechtsform
Sitz mit Postleitzahl²
Sitzstaat
Anschrift der Hauptniederlassung (Kein Eintrag erforderlich, wenn sich die Angaben seit der letzten Anzeige nicht verändert haben.)
	Straße, Hausnummer
Postleitzahl²
Ort
Staat
Wirtschaftszweig³
Ordnungsmerkmale Registereintragung¹
LEI¹

2. Angaben eines Empfangsbevollmächtigten im Inland, sofern der Anzeigepflichtige ohne Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt, Sitz oder Geschäftsleitung im Inland ist:
Der mit der letzten Anzeige angegebene Empfangsbevollmächtigte ist weiterhin Empfangsbevollmächtigter des Anzeigepflichtigen und dessen Personalien, insbesondere dessen Anschrift, haben sich seitdem nicht verändert:	□ ja, weiter mit 3.
□ nein, weiter mit 2.1 bzw. 2.2
Hinweis: Wird ein Empfangsbevollmächtigter im Inland nicht benannt, gelten an den Anzeigepflichtigen gerichtete Schriftstücke am siebenten Tag nach der Aufgabe zur Post und ein elektronisch übermitteltes Dokument am dritten Tag nach der Absendung als zugegangen, § 15 Satz 2 VwVfG.
2.1 Bitte nur ausfüllen, wenn der Empfangsbevollmächtigte eine natürliche Person ist.
Familienname
Sämtliche Vornamen
Geburtsdatum
Anschrift
	Straße, Hausnummer
Postleitzahl
Ort
2.2 Bitte nur ausfüllen, wenn der Empfangsbevollmächtigte keine natürliche Person ist.
Firma (laut Registereintragung)
Rechtsform
Sitz mit Postleitzahl
Anschrift
	Straße, Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Ordnungsmerkmale Registereintragung¹
LEI¹

3. Werden die geplanten Kapital- oder Stimmrechtsanteile ganz oder teilweise noch einem anderen als dem Mutterunternehmen zugerechnet werden?
□ nein, weiter mit 4.	□ ja Die Personalien desjenigen, dem Anteile zugerechnet werden würden, haben sich im Vergleich zur letzten Anzeige verändert oder es wären Anteile einem bisher nicht Angezeigten zuzurechnen:
□ nein, weiter mit 4.	□ ja Es ist diesem Formular eine Anlage mit der Nr. _ _ beizufügen, in der unter Berücksichtigung des § 4 WpI-InhKontrollV diejenigen Unternehmen anzugeben sind, denen die Anteile zugerechnet werden würden. Der Grund der Zurechnung der Anteile ist ebenfalls anzugeben.

4. Angaben zur geplanten bedeutenden Beteiligung

4.1 Könnte auf die Geschäftsleitung des Zielunternehmens ein maßgeblicher Einfluss ausgeübt werden, obwohl weniger als 10 % oder keine Kapital- oder Stimmrechtsanteile gehalten werden?

□ nein/nicht relevant,
weiter mit 4.2

□ ja
Haben sich im Vergleich zur letzten Anzeige die Gründe verändert oder besteht nunmehr die Möglichkeit, einen maßgeblichen Einfluss auszuüben?

□ nein,
weiter mit 4.2

□ ja
Es ist diesem Formular eine Anlage mit der Nr. _ _ beizufügen, in der die Gründe dafür anzugeben sind.

4.2 Darstellung der geplanten Beteiligungshöhe am Zielunternehmen^,

Wird durch die Behörde
ausgefüllt
Ident-Nr. des
Beteiligungsunternehmens

Firma, Rechtsform und Sitz
(lt. Registereintragung) mit
PLZ² und Sitzstaat, Ordnungsmerkmale Registereintragung¹, Wirtschaftszweig³, Ident-Nr.
(falls bekannt), bei natürlichen Personen neben Firma
(falls vorhanden) vollständiger Name⁶ und Geburtsdatum, Rechtsträgerkennung¹

Kapitalanteil^,

Kapital
des
Unter-
nehmens
Tsd. Euro

Stimm-
rechts-
an-
teil^8,
in
Prozent

Verhältnis
zum Ziel-
unter-
nehmen

in
Prozent

Tsd. Euro

Die geplante durchgerechnete Kapitalquote am Zielunternehmen beträgt _ _ _ %.

5. Liste der Anlagen
Kurzbezeichnung der Anlage	Anlage liegt bei
Formular WpI-KB nach § 5 Absatz 3 Satz 1 WpI-InhKontrollV	□ nicht erforderlich □ ja, Nr. _ _ □ wird nachgereicht
Erklärung nach § 9 Absatz 2 WpI-InhKontrollV (Angaben zum Erwerber)	□ nicht erforderlich □ ja, Nr. _ _ □ wird nachgereicht
Anlage nach Nummer 3 dieses Formulars	□ nicht erforderlich □ ja, Nr. _ _ □ wird nachgereicht
Anlage nach Nummer 4.1 dieses Formulars	□ nicht erforderlich □ ja, Nr. _ _ □ wird nachgereicht

6. Kontaktperson für Rückfragen
Familienname
Vorname
Telefonnummer (mit Vorwahl)
E-Mail-Adresse

7. Unterschriften
7.1 Mit der nachfolgenden Unterschrift/ Mit den nachfolgenden Unterschriften wird bestätigt, dass • der Anzeigepflichtige den Hinweis in Nummer 2 zur Kenntnis genommen hat und • der Unterzeichnende, sofern er nicht der Anzeigepflichtige ist, bzw. die Unterzeichnenden entsprechend dem Umfang seiner/ihrer Vertretungsbefugnis berechtigt ist/sind, die Anzeige für den Anzeigepflichtigen abzugeben.
7.2 Wenn der Anzeigepflichtige die Anzeige selbst abgibt, bitte (gesetzliche(r) Vertreter) hier unterschreiben:
Ort, Datum und Unterschrift des Anzeigepflichtigen
7.3 Wenn der Anzeigepflichtige die Anzeige nicht selbst abgibt, sind hier die Personalien und Unterschriften der Person oder der Personen einzutragen, die entsprechend ihrer (rechtsgeschäftlichen) Vertretungsbefugnis berechtigt ist/sind, die Anzeige für den Anzeigepflichtigen abzugeben:
Familienname
Sämtliche Vornamen
Geburtsdatum
Ort, Datum und Unterschrift des Vertretungsberechtigten
Familienname
Sämtliche Vornamen
Geburtsdatum
Ort, Datum und Unterschrift des Vertretungsberechtigten
Familienname
Sämtliche Vornamen
Geburtsdatum
Ort, Datum und Unterschrift des Vertretungsberechtigten
Familienname
Sämtliche Vornamen
Geburtsdatum
Ort, Datum und Unterschrift des Vertretungsberechtigten
Familienname
Sämtliche Vornamen
Geburtsdatum
Ort, Datum und Unterschrift des Vertretungsberechtigten