| Name, Vorname ..................... | |
| Geburtsdatum ................................. | |
| Geburtsort .................................... |
| hat nach bestandenem Ersten Abschnitt der Zahnärztlichen Prüfung |
vom ................................. | bis zum ................................... |
| regelmäßig unter meiner Aufsicht und Leitung die Famulatur absolviert. Während dieser Zeit ist der/die Studierende |
in der .................................... |
vorzugsweise mit Tätigkeiten auf dem Gebiet ..................................... |
.......................beschäftigt worden. |
| Die Ausbildung ist unterbrochen worden: | ||
| vom ................................... | bis ........................................ |
| Ort, Datum ........................ | |
................................................................................... (Unterschrift des Zahnarztes bzw. der Zahnärztin) |