PKV-Versicherte sollten Arztrechnung vor dem Einreichen prüfen

Vor Kostenerstattung stehen die PKV-Versicherten in der Prüfpflicht  

Versicherte der Privaten Krankenversicherung zahlen die Kosten einer medizinischen Behandlung zunächst selbst, bevor sie sich die Kosten von der PKV erstatten lassen. Die Privaten Krankenversicherungen sind jedoch nur zur Erstattung jener Arztkosten verpflichtet, die tatsächlich angefallen sind.  Reicht der PKV-Versicherte eine Arztrechnung ein, die Kosten für eine Behandlung umfasst, die nicht geleistet wurde, kann die Private Krankenversicherung die Rückerstattung vom Versicherten verlangen.  

Ausgangspunkt für diesen nunmehr gerichtlich bestätigten Rückerstattungsanspruch der PKV gegen ihren Versicherungsnehmer war der Fall eines Versicherten, der bei einer ärztlichen Behandlung eine Bioresonanztherapie erhielt. Die vom Arzt ausgestellte Rechnung, enthielt aber eine Akupunktur- und Infiltrationsbehandlung. Diese Rechnung reichte der PKV-Versicherte bei seiner Privaten Krankenkasse ein, ohne zu prüfen, ob dies plausibel sei. Die PKV erstattete den Betrag und erfuhr später, dass in Wahrheit die abgerechneten Behandlungen gar nicht erbracht worden sind. Sie nahm den PKV-Versicherten auf Rückzahlung der zu Unrecht erbrachten Zahlung in Anspruch. Das Amtsgericht München gab der Klage der Privaten Krankenversicherung statt und verurteilte den Versicherten zum Schadensersatz (AG München, Urteil vom 4.7.2013 – Az.:  C 28161/12). 

PKV-Versicherte dürfen lediglich jene Rechnungsposten einer ärztlichen Behandlung von der Privaten Krankenversicherung erstattet verlangen, die auch wirklich angefallen sind. Anderenfalls kann die PKV den ungerechtfertigten Teil der Erstattung ersetzt verlangen.  

Grund und Umfang Ihrer Rücksichtnahmepflicht vor Einreichung der Arztrechnung

Bevor medizinische Behandlungskosten von der PKW zur Erstattung verlangt werden, hat sich der Versicherte darüber zu vergewissern, dass die zur Erstattung verlangten Kosten auch wirklich angefallen sind. Denn Teil des Versicherungsvertrags ist die in § 241 Abs. 2 BGB verankerte gegenseitige Rücksichtnahmepflicht. Diese besagt, dass die Interessen des Vertragspartners angemessen zu schützen sind. Hieraus erwächst für den Versicherten gegenüber seiner PKV eine gewisse Treuepflicht (vgl. BGH, Beschluss vom 12.3.2013 – IV ZR 218-01).  

Im Falle von eingereichten Arztrechnungen bedeutet dies, dass der Versicherte gegenüber seiner Versicherung über einen Informationsvorsprung hinsichtlich der tatsächlich erbrachten Behandlungen verfügt. Für den Versicherten ist es im Vergleich zu seiner PKV einfacher und mit geringerem Aufwand verbunden, die Rechnung des Arztes vor dem Hintergrund dessen tatsächlich erbrachter Leistungen zu überprüfen.  

Dementsprechend trifft den Versicherten vor Einreichung der vom Arzt ausgestellten Rechnung bei der PKV die Pflicht, die aufgeführten Kosten mit den wirklich vom Arzt geleisteten Behandlungen zu vergleichen und auf Plausibilität hin zu überprüfen. Dies gilt für jeden Versicherten, gleich ob mit oder ohne medizinisches Wissen versehen. 

So entgehen Sie einer möglichen Rückerstattungsforderung seitens der PKV

Das bedeutet für Sie, dass Sie einer Inanspruchnahme der PKV entgehen, wenn Sie den von KRAUS GHENDLER RUVINSKIJ Anwaltskanzlei folgenden Empfehlungen nachkommen: (1.) Prüfen Sie jede Arztrechnung aufmerksam, bevor Sie sie einreichen. (2.) Bei fragwürdigen Rechnungspositionen sollten Sie in jedem Fall Ihre PKV informieren. (3.) Auch sollten Sie bei Fragen oder Ungereimtheiten das Gespräch mit der Arztpraxis aufsuchen und um Erläuterung, ggf. um Korrektur der Rechnung bitten.  

Solche Fehler ereignen sich nicht selten – Böswilligkeit oder Methode seitens der Arztpraxis steckt da in der Regel nicht dahinter. Mit den genannten Hinweisen dürften Sie in einer solchen Fallkonstellation vor einer Rückerstattungsforderung gefeit sein.