Unter bestimmten Voraussetzungen ist auch rückwirkend eine höhere Pflegestufe möglich

War die Krankenversicherung verpflichtet, auf die Notwendigkeit eines Höherstufungsantrags auch ohne Nachfrage des Betroffenen (bzw. dessen gesetzlicher Vertreter) hinzuweisen, so kann auch rückwirkend eine höhere Pflegestufe bewilligt werden. Das Urteil des Landessozialgerichts NRW vom 20.05.2015 ist nicht rechtskräftig.

Bei dem Urteil ging es um ein pflegebedürftiges Kind, das unter partieller Trisomie mit Entwicklungsverzögerung leidet. Das Landessozialgericht hat ausgeführt, es sei für die Krankenversicherung bereits bei der ersten Leistungszusage absehbar gewesen, dass sich voraussichtlich eine wesentliche Änderung des Hilfebedarfs des Kindes ergeben würde. Zudem hatte der Vater des Kindes zeitlich danach Leistungen der Verhinderungspflege sowie zusätzliche Betreuungsleistungen beantragt. Die Krankenversicherung habe dadurch konkrete Hinweise erhalten, dass der Hilfebedarf des Kindes angestiegen war. Es hätte sich der Krankenversicherung aufgrund des Lebensalters des Kindes, aber erst recht nach dem oben genannten Antrag des Vaters aufdrängen müssen, beratend auf eine Antragstellung hinzuwirken. Auf das Erfordernis der Antragstellung habe sich die Krankenversicherung daher nicht berufen können.