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(Bezeichnung der Einrichtung)
| Name, Vorname | ||
| Geburtsdatum | Geburtsort | |
hat in der Zeit vom ___________________ bis ___________________ regelmäßig und mit Erfolg an dem Anpassungslehrgang teilgenommen, der nach den §§ 71 ff. der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Medizinische Technologinnen und Medizinische Technologen von der zuständigen Behörde festgelegt wurde.
| Ort, Datum | ||
| ______________________________________ | (Stempel) | |
| ______________________________________ | ||
| (Unterschrift oder qualifizierte elektronische Signatur(en) der Einrichtung) |