Anlage 9 PsychThApprO - (zu § 78 Absatz 5)Erlaubnis zur vorübergehenden Berufsausübung des psychotherapeutischen Berufs

(Fundstelle: BGBl. I 2020, 482)

Frau/Herr ..........................................................................,
(Vorname, Nachname und gegebenenfalls abweichender Geburtsname)
geboren am ...........................	in ................................... ,
wird nach § 3 Absatz 1 des Psychotherapeutengesetzes die Erlaubnis zur vorübergehenden Ausübung des psycho- therapeutischen Berufs
in/an .....................................................................
für die Zeit vom .............................................. bis ...................................................................... auf Widerruf erteilt.
Beschränkungen und Nebenbestimmungen: ............................................................................................................
Ort, Datum ...................................., ....................................
Siegel
........................................................................ (Unterschrift)