Anlage 1 WpI-AnzV - (zu den §§ 4 und 10)Formular WpI-PVAnzeige über Personelle Veränderungen nach dem Wertpapierinstitutsgesetz
(Anzeige nach § 64 Absatz 1 Nummer 1, 2 oder Nummer 3, § 65 Absatz 1 Nummer 1,
§ 67 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1, 2, 4 oder Nummer 5 des Wertpapierinstitutsgesetzes)
| Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht | Deutsche Bundesbank Hauptverwaltung | Ident-Nummer Geschäftsleiter/in | ||||||||||
| Ident-Nummer des Wertpapierinstituts | ||||||||||||
| Wird von der Behörde ausgefüllt | ||||||||||||
| 1. Angaben zum/zur | |
| Firma (laut Registereintragung) | |
| Sitz mit PLZ | |
| BAK-Nummer | |
| Ident-Nummer (falls bekannt) |
| 2. Angaben zur Person | ||
| Familienname | ||
| Geburtsname | ||
| Sämtliche Vornamen | ||
| Geburtsdatum | ||
| Geburtsort, Geburtsstaat | ||
| Staatsangehörigkeit | ||
| Anschrift des Hauptwohnsitzes | ||
| Straße, Hausnummer | ||
| Postleitzahl | ||
| Ort | ||
| Staat | ||
| Persönliche nationale Identifikationsnummer | ||
| Kontaktdaten | ||
| Telefon | ||
| Gesellschaftsrechtliche Funktion |
| 3. Änderungen bei den Mitgliedern des Leitungsorgans des Wertpapierinstituts (Artikel 5 der Durchführungsverordnung (EU) 2017/1945 und § 64 Absatz 1 Nummer 3 WpIG) Bitte beachten Sie, dass die Anzeigen über die Absicht der Bestellung sowie das Ausscheiden eines Geschäftsleiters oder Mitglieds des Verwaltungs- oder Aufsichtsorgans mithilfe des Formblatts in Anhang III der Durchführungsverordnung (EU) 2017/1945 einzureichen sind. | |
| Art der Anzeige | |
| Datum der Wirksamkeit |
| 4. Änderung der Ermächtigung einer Person, die nicht Geschäftsleiter ist, zur Einzelvertretung des Wertpapierinstituts in dessen gesamten Geschäftsbereich (§ 64 Absatz 1 Nummer 1 und 2 WpIG) | |
| Art der Anzeige | |
| Datum der Wirksamkeit | |
| Ggf. Grund für Änderung/Aufgabe der Absicht/Entzug |
| 5. Änderung der Besetzung einer Schlüsselfunktion (§ 65 Absatz 1 Nummer 1 WpIG) | |
| Art der Anzeige | |
| Datum der Wirksamkeit | |
| Grund für Entzug der Besetzung |
| 6. Änderungen bei den Mitgliedern des Leitungsorgans einer Investmentholdinggesellschaft (§ 67 Absatz 2 WpIG) | |
| Art der Anzeige | |
| Datum der Wirksamkeit | |
| Grund für das Ausscheiden |
| 7. Änderungen bei der Ersatzperson im Verhinderungsfall (Artikel 8 Absatz 1 Buchstabe c und d der Delegierten Verordnung (EU) 2017/1943) | |
| Art der Anzeige | |
| Datum der Wirksamkeit |
| 8. Bemerkungen |
| 9. Kontakt für Rückfragen | |
| Name | |
| Telefon-Nummer | |
| 10. Unterschrift | |
| Ort/Datum | eigenhändige Unterschrift |