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Der Zahnarzt und die private Krankenversicherung – Nicht immer die bessere Versicherung!
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Der Zahnarzt sieht sich aufgrund eines gesetzlichen Forderungsübergangs regelmäßig Rückforderungsansprüchen einer privaten Krankenversicherung ausgesetzt.
Die privat krankenversicherte Patientin hatte mit dem Arzt einen Behandlungsvertrag abgeschlossen, der die folgende Verpflichtung auch zum Inhalt hatte:
"Mit Ihrer Unterschrift versichern Sie, Forderungen aus der Behandlungsrechnung nicht an Ihre Krankenversicherung/Beihilfestelle abzugeben und das berechnete Honorar selbst zu tragen, soweit Ihre Versicherung oder Beihilfestelle dies nicht oder nicht in vollem Umfang erstattet."
Die Patientin hat sämtliche Rechnungen ausgeglichen, diese dann zur Erstattung an ihre Krankenversicherung weitergegeben. Die Krankenversicherung hat dann, trotz Ablehnung der Berechnungsfähigkeit zahlreicher GOÄ- Ziffern, eine Erstattung entsprechend des versicherten Tarifes vorgenommen. Nun machte die Krankenversicherung jedoch gegenüber dem Arzt Rückforderungsansprüche geltend.
Diese Möglichkeit hat die Krankenversicherung aufgrund eines gesetzlichen Forderungsübergangs gem. § 86 VVG (Versicherungsvertragsgesetz). Soweit einem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch gegen einen Dritten zusteht, geht dieser Anspruch auf den Versicherer über, soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Dies gilt auch dann, wenn dem Versicherungsnehmer ein Anspruch auf Rückzahlung gezahlter Entgelte ohne rechtlichen Grund zukommt.
Der Arzt hat mit der oben aufgenommenen Regelung in dem Behandlungsvertrag versucht, eine solche Inanspruchnahme durch die Krankenversicherung auszuschließen. Das OLG Karlsruhe hat in dem Urteil vom 17.08.2022 (Az.: 7 U 143/21) entschieden, dass eine solche Klausel, die ein Abtretungsverbot regeln soll, unwirksam ist.
Nach den Vorschriften zu den Allgemeinen Geschäftsbedingungen im BGB stellt ein solches Abtretungsverbot eine überraschende Klausel dar, da davon alle Forderungen aus der Rechnung umfasst sein sollen. Die Tragweite des Abtretungsverbotes sei für einen Patienten hier nicht ersichtlich.
Weiter sah das Gericht in der Klausel eine unangemessene Benachteiligung des Patienten, dieser könne im Einzelnen nicht überblicken, ob die Abrechnung zutreffend erfolgt sei. Letztlich wäre er gegebenenfalls verpflichtet, den Rückforderungsanspruch selbst gegen den Arzt geltend zu machen und den erstrittenen Ersatzbetrag dann an die Krankenversicherung auszukehren.
Der hier entschiedene Sachverhalt soll letztlich daran erinnern, dass auch bei einer vollständigen Bezahlung der Rechnung durch den Patienten noch immer die Gefahr besteht, dass ein privater Krankenversicherer einen Erstattungsanspruch geltend macht, da er die Abrechnung einzelner Leistungen nach der GOZ nicht für rechtmäßig erachtet. Diese Gefahr lässt sich zumindest nicht im Rahmen eines vorformulierten Behandlungsvertrages ausschließen.
[Detailinformationen: RA Matthias Herberg, Fachanwalt für Medizinrecht, Fachanwalt für Sozialrecht, Telefon 0351 80718-56, herberg@dresdner-fachanwaelte.de]
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