Die Gesetzliche Krankenversicherung

Versicherter Personenkreis

Bei der gesetzlichen Krankenversicherung handelt es sich um eine öffentlich rechtliche Zwangsversicherung, die - abgesehen von Fällen der freiwilligen Versicherung oder der Befreiung von der Versicherungspflicht - unabhängig vom Willen der Person eintritt oder endet. Zwischen den Krankenkassen können die Bürger frei wählen.grundsätzlich ist jeder krankenversichert. Eine Kündigung der Krankenversicherung kann nur erfolgen, wenn eine andere Krankenversicherung nachgewiesen wird.

Selbstständige sind von der Versicherungspflicht befreit. Nur noch selbstständige Landwirte und Künstler unterliegen der Versicherungspflicht. Für die Versicherungsfreiheit ist erforderlich, dass die selbstständige Tätigkeit hauptberuflich ausgeübt wird. Dies beurteilt sich danach, welcher Zeitaufwand mit der selbstständigen Tätigkeit im Vergleich zu einer Nebentätigkeit verbunden ist, in welchem Verhältnis die Einkünfte aus der selbstständigen Tätigkeit zu anderen Einkünften stehen, ob Arbeitnehmer beschäftigt werden oder sonstige Gesichtspunkte erkennbar sind, nach denen die Abgrenzung vorgenommen werden kann.

Arbeiter und Angestellte sind versicherungsfrei, wenn deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt. Wird sie überschritten, endet die Versicherungspflicht in dem Jahr, in dem die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wird, wenn dies auch im Folgejahr prognostiziert werden kann.

Versicherungsfrei sind Beamte, Richter, Soldaten und solche Beamte im Ruhestand, deren Pension eine bestimmte Größenordnung erreicht. Versicherungsfrei sind auch Mitglieder geistlicher Genossenschaften und Diakonissen sowie Personen, die nach europarechtlichen Vorschriften krankenversichert sind.

Die Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung wird im Alter dadurch erschwert, dass auch Personen ab dem 55. Lebensjahr versicherungsfrei sind, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert waren.

Personen können nur unter den engen Voraussetzungen des § 9 SGB V der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig beitreten. Der Kreis ist auf solche Personen beschränkt, die aus der Versicherungspflicht ausscheiden, deren Familienversicherung erlischt oder deren Mitgliedschaft durch Beschäftigung außerhalb des Geltungsbereichs des SGB endet. Diese Personen erhalten auf Antrag ihre Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung. Besondere Bestimmungen gelten außerdem für Schwerbehinderte. Regelmäßige Voraussetzung ist, dass in den letzten fünf Jahren vor dem Ausscheiden mindestens zwei Jahre oder unmittelbar vor dem Ausscheiden ununterbrochen ein Jahr lang Sozialversicherungsbeiträge gezahlt wurden. Der Beitritt zur gesetzlichen Krankenversicherung muss innerhalb von drei Monaten angezeigt werden. Hier bestehen nur enge Ausnahmen. Der Wiedereintritt von Personen, die vorher familienversichert waren, erfolgt automatisch. Ein Austritt muss innerhalb von zwei Wochen nach Hinweis der Krankenkasse über bestehende Austrittsmöglichkeiten erklärt werden.

Krankheit - Der Leistungsfall

Voraussetzung für Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung ist immer das Vorliegen einer Krankheit. Hierunter ist ein regelwidriger körperlicher, seelischer oder geistiger Zustand zu verstehen, der ärztlicher Behandlung bedarf oder Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Regelwidrig ist insofern ein Zustand, der von der Norm vom Leitbild des gesunden Menschen abweicht.

Schönheitsoperationen

Diese Definition hat besonders bei Schönheitsoperationen praktische Bedeutung. Versicherte haben grundsätzlich keinen Anspruch, einen im Normbereich liegenden Körperszustand zu verändern. Wenn durch eine entsprechende Abweichung jedoch keine Körperfunktion, sondern nur das Aussehen des Menschen beeinträchtigt wird, muss eine entstellende Wirkung vorliegen, um als Krankheit eine Leistungspflicht der Krankenkasse auszulösen. Ein regelwidriger Körperzustand ohne entstellende Wirkung und ohne wesentliche Funktionseinschränkung ist auch dann nicht als Krankheit zu werten, wenn er eine psychische Belastung für den Betroffenen darstellt, die ihrerseits zu einer behandlungsbedürftigen psychischen Erkrankung geführt hat. Eingriffe am gesunden Körper betreffen selbst dann nicht das von der Krankenversicherung abzudecke Krankheitsrisiko, wenn in mittelbarer Folge positive Auswirkungen auf den Seelenzustand zu erwarten sind. Das gilt auch dann, wenn Versicherte auf die gewünschte Änderung derart fixiert sind, dass hieraus bereits eine psychische Erkrankung folgt.

Insoweit besteht nur eine Leistungspflicht der Krankenkasse zur Gewährung notwendiger psychiatrischer oder psychotherapeutischer Behandlungen.

Auch eine Brustasymmetrie ist erst dann eine Krankheit in diesem Sinne, wenn sie einen Krankheitswert erreicht, der nicht schon in jeder körperlichen Unregelmäßigkeit begründet ist. Erforderlich ist, dass die Versicherte in ihren Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder sie an einer entstellenden Abweichung vom Regelfall leidet.

Eine Entstellung besteht, wenn Versicherte objektiv an einer körperlichen Auffälligkeit von so beachtlicher Erheblichkeit leiden, dass sie die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft gefährdet. Das Ausmaß ist nicht erreicht, wenn sich die Asymmetrie der Brüste durch eine Prothese verdecken lässt, die auch unter einem Badeanzug getragen werden kann.

Magenband

Die Kostenübernahme für eine Magen verkleinernde Operation (Gastric-Banding) kommt dann in Betracht, wenn extremem Übergewicht nicht auf andere zumutbare Weise begegnet werden kann. Ernährungsbedingtes Übergewicht für sich allein stellt noch keine behandlungsbedürftige Krankheit dar. Regelmäßig liegt nur eine Maßnahme der Gesundheitsförderung vor, die in den Verantwortungsbereich des Versicherten fällt, solange es trotz des erheblichen Übergewichts noch nicht zu typischen Folgeerkrankungen wie beispielsweise Bluthochdruck oder Diabetes gekommen ist.

Etwas anderes gilt bei starkem Übergewicht (im Allgemeinen ab einem Body-Maß-Index - BMI 30), wenn eine Behandlung mit dem Ziel der Gewichtsreduktion erforderlich ist, weil anderenfalls ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von der Begleit- und Folgeerkrankungen besteht oder bereits Folgeerkrankungen aufgetreten sind.

Entstellung

Es besteht grundsätzlich kein Anspruch auf Übernahme von Kosten für eine Bodyliftoperation zur Entfernung überflüssiger Hautfalten, die infolge einer extremen Gewichtsabnahme aufgetreten sind. Ein solcher Anspruch entsteht aber dann, wenn mit der Faltenbildung eine behandlungsbedürftige Krankheit entsteht. Solch eine körperliche anomalietät mit Krankheitswert liegt vor, wenn hierdurch dauerhaft nicht behandelbare Hautentzündungen resultieren oder der Hautüberschuss zu einer schweren körperlichen Entstellung führt. Eine solche liegt aber erst vor, wenn man beim flüchtigen Anblick des Versicherten in angezogenem Zustand Erschrecken, Abscheu oder eine anhaltende Abneigung empfinden könnte. Hiervon wird ausgegangen, wenn die körperlichen Veränderungen ständig dem Blick der Allgemeinheit ausgesetzt sein können und infolgedessen eine Teilhabe am Leben in der Gesellschaft erschwert oder unmöglich gemacht wird. Die Auffälligkeit muss erheblich sein, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit auslöst und damit zugleich erwarten lässt, dass der Betroffene ständig viele Blicke auf sich zieht, zum Objekt besonderer Beachtung anderer wird und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzuziehen und zu vereinsamen droht. Hierbei kommt es auf den bekleideten Zustand an. Die körperliche Ausprägung muss quasi "im Vorbeigehen" bemerkbar sein.

Entstellung von Jugendlichen

Diese Grundsätze sind nicht uneingeschränkt auf Jugendliche zu übertragen. So hat das LSG Schleswig-Holstein im Fall einer pubertierenden Klägerin mit immer weiter zunehmender Mama-Asymmetrie die Krankenkasse zur Zahlung der Korrekturoperation verurteilt. Begründet wurde dies mit der Teilnahme am schulischen Sport- und Schwimmunterricht sowie Auswirkungen auf das Sexualleben. Dies sei Ausfluss des Rechtsgedankens, den das Bundessozialgericht bei Jugendlichen entwickeln hat, das auf die besonderen Grundbedürfnisse von Jugendlichen in der Entwicklungsphase abstellt und die Notwendigkeit der Integration im Kreise gleichaltriger hervorhebt. Daher stellt das Bundessozialgericht bei Jugendlichen nicht ausschließlich auf den bekleideten Zustand ab.

Krankheit des Arbeitnehmers

Sie hat dann die Arbeitsunfähigkeit zur Folge, wenn der Arbeitnehmer unfähig ist, seine ihm vertragsgemäß obliegende Arbeit zu erledigen. Er darf also nicht oder nur unter Gefahr einer Verschlimmerung seines Gesundheitszustandes in der Lage sein, seiner bisherigen Erwerbstätigkeit nachzugehen, oder wenn ihm ärztlicherseits die Endhaltung von der Arbeit zur Vermeidung eines Rückfalls oder zur Verfestigung eines pathologischen Gesundheitszustands empfohlen wird. Die Arbeitsunfähigkeit ist nicht identisch mit der Erwerbsminderung im Sinne der Rentenversicherung.

Leistungen der GKV

In der gesetzlichen Krankenversicherung gilt das Sachleistungsprinzip. Werden ärztliche Leistungen vom Versicherten selbst finanziert, besteht grundsätzlich kein Anspruch auf Kostenersatz. Ein solcher Anspruch besteht nur in sehr engen rechtlichen Grenzen. Voraussetzung für Kassenleistungen ist immer eine Krankheit (Leistungsfall). Die Krankenkasse erbringt grundsätzlich Leistungen zur Verhütung von Krankheiten (Prävention, Vorsorgeleistungen, Vorsorge für Mütter), Früherkennung von Krankheiten (Untersuchungen), bei Krankheit als Krankenbehandlung (auch künstliche Befruchtung, Zweitmeinung, Kieferorthopädie, Heil-und Hilfsmittel, häusliche Krankenpflege, Sozialtherapie, Palliativversorgung, Haushaltshilfe, Krankenhausbehandlung einschließlich Hospizleistungen, Rehabilitation und Kuren, sozialpädiatrische Leistungen) und Krankengeld.

Prophylaxe

Neben Reihenuntersuchungen in Kindergarten und Schulen können sich Kinder und Jugendliche zwischen dem sechsten und 18. Lebensjahr zur Verhütung von Zahnerkrankungen einmal pro Jahr zahnärztlich untersuchen lassen. Die regelmäßige Untersuchung wird in einem Bonusheft festgehalten und wird mit vergünstigten Zuzahlungen honoriert, wenn trotzdem Zahnersatz erforderlich wird.

Mutter-Kind Kur

Es besteht ein gesetzlicher Anspruch auf erforderliche Vorsorgeleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung, wenn dies aus medizinischen Gründen notwendig ist.

Schwächung der Gesundheit

Versicherte haben Anspruch auf ärztliche Behandlung und Hilfsmittel, wenn sie

• notwendig sind, eine Schwächung der Gesundheit zu beseitigen, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde,
• einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken,
• Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.

Empfängnisverhütung

Versicherte haben Anspruch auf ärztliche Beratung über Fragen der Empfängnisregelung. Dazu gehören auch erforderliche Untersuchungen und die Verordnung von Empfängnisverhütungsmitteln. Die Kosten dieser Mittel trägt die Krankenkasse bis zum 20. Lebensjahr.

Kinder

Sie haben Anspruch auf Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten, die ihre körperliche und geistige Entwicklung in nicht geringfügigem Maße gefährden.

Krebsvorsorge

Frauen haben ab dem 20. Lebensjahr und Männer ab dem 45. Lebensjahr Anspruch auf Untersuchungen zur Früherkennung von Krebserkrankungen. Entsprechende Untersuchungen können einmal jährlich auf Kosten der Krankenkasse durchgeführt werden. Eingeschlossen sind hierbei auch die Kosten für eine Darmspiegelung zur Früherkennung von Darmkrebs.

Regelmäßiger Check-Up

Ab dem 35. Lebensjahr besteht in jedem zweiten Jahr ein Anspruch auf eine ärztliche Gesundheitsuntersuchung zur Früherkennung von Krankheiten, insbesondere zur Früherkennung von Herz-, Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie Diabetes.

Beginn, Höhe und Dauer des Krankengeldes

1. Der Anspruch auf Krankengeld entsteht von dem Tag der Krankschreibung an. Der Anspruch erlischt, wenn die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht vor Ablauf der Krankschreibung gemeldet wird.
2. Das Krankengeld beträgt 70 Prozent des durchschnittlichen Arbeitsentgelts der letzten drei Monate vor der Krankschreibung.
3. Versicherte erhalten Krankengeld wegen derselben Krankheit für längstens 78 Wochen innerhalb von je drei Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an.
4. Für Versicherte, die im letzten Dreijahreszeitraum wegen derselben Krankheit für 78 Wochen Krankengeld bezogen haben, besteht nach Beginn eines neuen Dreijahreszeitraums ein neuer Anspruch auf Krankengeld wegen derselben Krankheit, wenn sie bei Eintritt der erneuten Arbeitsunfähigkeit mit Anspruch auf Krankengeld versichert sind und in der Zwischenzeit mindestens sechs Monate

• nicht wegen dieser Krankheit arbeitsunfähig waren und
• erwerbstätig waren oder der Arbeitsvermittlung zur Verfügung standen.

Kein Abdrängen in Erwerbsminderungsrente gem. § 51 SGB V

Sollte die Krankenkasse Sie auffordern, innerhalb einer Frist von zehn Wochen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben zu stellen, ist höchste Achtsamkeit geboten. Bitte machen Sie sofort einen Termin!

Die Krankenkasse kann Sie hierzu auffordern, wenn die Erwerbsfähigkeit nach einem ärztlichen Gutachten erheblich gefährdet oder gemindert ist. Das Ziel der Krankenkasse ist, so die Zahlung von Krankengeld zu vermeiden und Sie in die Erwerbsminderungsrente abzudrängen. Folge des Antrags auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder zur Teilhabe am Arbeitsleben ist nämlich gemäß § 116(2) SGB VI, dass dieser Antrag als Antrag auf Rente gilt, wenn Versicherte vermindert erwerbsfähig sind und die Rehabilitation entweder keinen Erfolg im Wege einer Prognoseentscheidung erwarten lässt oder die Rehabilitation tatsächlich gescheitert ist und Erwerbsfähigkeit nicht wiederhergestellt werden konnte. die Erwerbsminderungsrente ist statistisch gesehen wesentlich niedriger als das Krankengeld. Außerdem für die Erwerbsminderungsrente oft zur Beendigung des Arbeitsverhältnisses. Wenn dort günstige Regelungen im Krankheitsfall für den Arbeitnehmer geregelt sind, entfallen die Ansprüche hierauf zusätzlich.

So wehren wir das ab:

Widerspruch und Klage haben keine aufschiebende Wirkung. Sie müssen also an der Rehabilitation teilnehmen und den Antrag stellen. Allerdings tritt dann ein Schwebezustand ein. Stellt sich im Nachhinein die Aufforderung der Versicherung als rechtswidrig dar, werden die Folgen insbesondere des Antrags auf Rehabilitation rückabgewickelt. Bis dahin vergeht aber eine enorme Zeit. Die Folgen können dann eventuell aus tatsächlichen Gründen nicht wieder rückgängig gemacht werden. Der Schaden ist eventuell nicht mehr wettzumachen. Daher empfehlen wir dringend folgende Sofortmaßnahmen:

1. Eilrechtsschutz, Antrag auf Herstellung der aufschiebenden Wirkung von Widerspruch und Klage. Hier muss Eilbedürftigkeit vorliegen, z.B. dadurch dass Raten für eine Immobilie oder Mieten nicht mehr bezahlt werden können, weil das Geld nicht mehr ausreicht.
2. Antrag beim Versorgungsamt auf Feststellung eines Grades der Behinderung stellen.
3. Gleichzeitig Gleichstellungsantrag bei der Bundesagentur für Arbeit stellen.
4. Beim Arbeitgeber vor Ablauf von zwei Wochen, also so schnell wie möglich Weiterbeschäftigung beantragen.

Die Feststellung eines Grades der Behinderung von 30 bei Gleichstellung macht nämlich für eine Kündigung des Arbeitsverhältnisses die Zustimmung des Versorgungsamtes gemäß § 175 SGB IX auch dann erforderlich, wenn das Arbeitsverhältnis automatisch bei Erwerbsminderung endet.

In § 33 TVÖD sowie in vielen Arbeitsverträgen ist nämlich geregelt, dass ein Arbeitsverhältnis mit Ablauf des Monats endet, in dem der Bescheid eines Rentenversicherungsträgers (Rentenbescheid) zugestellt wird, wonach die Beschäftigte voll oder teilweise erwerbsgemindert ist. Die Beendigung des Arbeitsverhältnisses tritt aber dann nicht ein, wenn die Beschäftigte auf ihrem bisherigen oder einem anderen geeigneten und freien Arbeitsplatz weiterbeschäftigt werden könnte und sie innerhalb von zwei Wochen nach Zugang des Rentenbescheids ihre Weiterbeschäftigung schriftlich beantragt.

Die Feststellung der Erwerbsminderung und damit die Rechtmäßigkeit der Aufforderung, einen Antrag auf Rehabilitation und Teilhabe zu stellen, ist dann rechtswidrig, wenn diese Aufforderung nur auf vorläufige Verdachtsdiagnosen, Entlassbriefe, Pflegegutachten oder ein Gutachten über eine Arbeitsunfähigkeit des medizinischen Dienstes gestützt wird. Dies kann im Wege einer Akteneinsicht festgestellt werden, die nur dem Anwalt möglich ist. Es muss also zwingend ein spezielles medizinisches Gutachten zur Frage der Erwerbsfähigkeit in diesem Zusammenhang erstellt werden.

Anforderungen an das medizinische Gutachten

Das Gutachten muss sowohl die notwendigen Feststellungen zum Sachverhalt, d. h. die in Bezug auf die erhobenen Befunde enthalten als auch die aus medizinischer Sicht daraus abzuleitenden Schlussfolgerungen für die Fähigkeit des Arbeitnehmers, seine abstrakt funktionelle Tätigkeit weiter auszuüben. Wie detailliert die Ausführungen sein müssen, hängt von der Funktion des Gutachtens ab, ob die rechtliche Entscheidung darüber ermöglicht wird, ob der Beschäftigte zur Erfüllung seiner Arbeitspflichten dauernd unfähig ist und gegebenenfalls welche Folgen aus einer bestehenden Arbeitsunfähigkeit zu ziehen sind.

Zugleich muss das Gutachten dem Betroffenen ermöglichen, sich mit den Feststellungen und Schlussfolgerungen des Arztes und mit der darauf beruhenden Entscheidung des Arbeitgebers auseinanderzusetzen und sie gegebenenfalls substantiiert anzugreifen. Deshalb darf sich das Gutachten nicht auf die bloße Mitteilung einer Diagnose und eines Entscheidungsvorschlags beschränken, sondern muss die für die Meinungsbildung des Arztes wesentlichen Entscheidungsgrundlagen erkennen lassen. Das Gutachten muss darüber hinaus Angaben zum Restleistungsvermögen und eine anderweitige Einsetzbarkeit des Arbeitnehmers enthalten. Hierbei ist nicht nur auf die Verwendung am bisherigen Arbeitsplatz, sondern auf alle im Betrieb vorhandenen Arbeitsplätze Bezug zu nehmen.