Krankheitswert einer Fettschürze

Krankenkasse muss die Kosten einer Fettschürzenresektion tragen

So entschied das Sozialgericht Osnabrück zumindest im folgenden Fall (Az.S 42 KR 182/16):

Die Klägerin hatte innerhalb von 2 Jahren 45 kg abgenommen und wiegt seitdem 73,5 kg bei einer Größe von 170cm.

Ihr Antrag auf Kostenübernahme wurde jedoch, nach einer Begutachtung, von der Krankenkasse verweigert. Diese sah keinen ausreichenden Krankheitswert in der Fettschürze.

Die Klägerin ließ die Operation zunächst auf eigene Kosten durchführen und wartete die Entscheidung des Gerichts ab.

Was ist eine Fettschürzenresektion?

Eine Fettschürzenresektion ist eine operative Maßnahme zur Wiederherstellung und zur funktionellen Rekonstruktion der Körpersilhouette nach massivem Gewichtsverlust.

Wann muss die Krankenkasse eine Fettschürzenresektion übernehmen?

Allein das Vorhandensein einer Fettschürze begründet noch keinen Krankheitswert. Vielmehr muss die Fettschürze eine Entstellung bewirken.

Wann liegt eine Entstellung durch eine Fettschürze vor?

Eine Entstellung im rechtlichen Sinne liegt noch nicht bei jeder körperlichen Anomalität vor.

Nach der Rechtsprechung muss es sich vielmehr um eine objektive Auffälligkeit handeln, die bei Mitmenschen Neugier und Betroffenheit hervorruft. Was wiederum dazu führt, dass Betroffene ständig Blicke auf sich ziehen und sich deshalb aus dem Gemeinschaftsleben zurückziehen und zu vereinsamen drohen (LSG Niedersachsen-Bremen, Urt. V. 10.07.2017 – L 16 KR 13/17).

Die Auffälligkeit muss darüber hinaus schon bei flüchtigen Begegnungen ins Auge fallen und das Interesse der Mitmenschen fixieren.

Abzustellen ist dabei auf das Erscheinungsbild in üblicher Alltagskleidung. Dabei kann auch eine zwingende Berufskleidung ins Gewicht fallen, die es Betroffenen nicht möglich macht, ihre Hautfalten zu kaschieren.

Fazit

Ob eine Fettschürzenresektion von der Krankenkasse übernommen werden muss, hängt davon ab, ob die Fettschürze einen Krankheitswert hat.

Dies ist gegeben, falls die Entstellung der Betroffenen in ihrem alltäglichen Leben vorliegt.

Kontaktieren Sie mich, Rechtsanwalt Markus Karpinski, Fachanwalt für Medizinrecht und Fachanwalt für Sozialrecht von der Kanzlei für Pflegerecht in Lüdinghausen unter 0 25 91 – 20 88 58 und Dortmund unter  02 31 - 22 25 568 .