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Medikamente etc. – Bei Hilfe zur Pflege Zuzahlung von max. € 120,48 pro Jahr
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Gesetzlich Versicherte müssen bei zahlreichen Gesundheitsleistungen Zuzahlungen leisten. Um finanzielle Überlastung zu vermeiden, gibt es eine Belastungsgrenze, die sich normalerweise nach dem Bruttofamilieneinkommen richtet. Besonders begünstigt sind Personen, die Sozialleistungen wie Hilfe zum Lebensunterhalt, Bürgergeld oder Grundsicherung beziehen, für welche die Belastungsgrenze reduziert ist. Dieses Jahr liegt die Regelbedarfsstufe 1 bei 502€, was eine jährliche Belastungsgrenze von 2% (bzw. 1% für chronisch Kranke) daraus macht. Das Landessozialgericht Hamburg hat am 23. März 2023 entschieden, dass nun auch Versicherte, die Hilfe zur Pflege erhalten, unter diese Sonderregelung fallen. Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt umfassen dabei sämtliche Bruttoeinnahmen der Familie und bilden die Berechnungsgrundlage für die normale Belastungsgrenze von 2%, bzw. 1% für Dauererkrankte. Bei Fragen zu den Regelungen der Zuzahlungen oder zur Belastungsgrenze biete ich, Rechtsanwalt Markus Karpinski, Fachberatung im Bereich Medizinrecht und Sozialrecht an.
Jeder gesetzlich Versicherte kennt es: Bei Medikamenten, Physiotherapie, Krankenhausaufenthalt, Rehabilitationsmaßnahme müssen Zuzahlungen geleistet werden. Für Menschen, die von Grundsicherung oder Bürgergeld etc. leben galt schon immer, dass die Zuzahlung begrenzt ist auf 1% Prozent bei chronisch Kranken und bei allen anderen Beziehern dieser Sozialleistungen auf 2% der erhaltenen Hilfen zum Lebensunterhalt von im Jahre 2023 € 502 (so genannte Regelbedarfsstufe 1). Das Landessozialgericht Hamburg hat entschieden, dass dies nun auch für Versicherte gilt, welche Hilfe zur Pflege beziehen (Landessozialgericht Hamburg, Urteil vom 23. März 2023 – L 1 KR 12/22).
Was ist der Zuzahlungsbeitrag und die Belastungsgrenze?
Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung müssen zu vielen Leistungen Zuzahlungen erbringen: Medikamente, Heilmittel (z.B. Physiotherapie) und Hilfsmitteln (z.B. Rollstuhl), Krankenhausaufenthalte, Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen (Kuren), häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfe und Fahrkosten zu Therapeutinnen.
Um eine finanzielle Überforderung der Versicherten zu vermeiden, gibt es eine sogenannte Belastungsgrenze, welche die Zuzahlungen deckelt. Die Belastungsgrenze zieht eine Grenze, bis zu der die Versicherten pro Kalenderjahr maximal Zuzahlungen entrichten müssen. Die Belastungsgrenze für den Zuzahlungsbeitrag wird grundsätzlich berechnet nach dem Bruttoeinkommen der Familie. Für Menschen mit besonders geringem Einkommen richtet sich die Zuzahlung nach der Regelbedarfsstufe 1.
Wer kommt in den Genuss der reduzierten Zuzahlung?
Begünstigte Versicherte, sind solche, die
- Hilfe zum Lebensunterhalt,
- Bürgergeld,
- Grundsicherung im Alter,
- Erwerbsminderung nach dem SGB XII oder
- Ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Bundesversorgungsgesetz oder einem Gesetz, was das Bundesversorgungsgesetz für anwendbar erklärt,
erhalten.
Begünstigt sind ferner Versicherte bei denen
- die Kosten der Unterbringung in einem Heim (oder einen ähnlichen Einrichtung) von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden.
Seit dem Urteil des LSG Hamburg (vom 23. März 2023 – L 1 KR 12/22 ) ist nun auch klargestellt, dass auch Versicherte die Hilfe zur Pflege erhalten von der begünstigenden Sonderregelung betroffen sind.
Wie hoch ist die Belastungsgrenze bei diesen Begünstigten?
Der Regelsatz für die Regelbedarfsstufe 1 liegt für das Jahr 2023 bei € 502, was einem jährlichen Einkommen von € 6.024 entspricht. Die allgemeine jährliche Belastungsgrenze von 2% beträgt demnach € 120,48 und die reduzierte Belastungsgrenze für chronisch Kranke von 1% entsprechend € 60,24 jährlich.
Wie berechnet sich die Belastungsgrenze bei den anderen Versicherten?
Diese Grenze beträgt grundsätzlich 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt sie 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Bei einem monatlichen Bruttogehalt von €2.200 und damit einem Jahresbruttogehalt von € 26.400, wäre die allgemeine Belastungsobergrenze für die Zuzahlungen damit € 528 und die Belastungsobergrenze für chronisch Kranke bei € 264.
Was sind Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt?
Zu den Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt werden grundsätzlich alle Bruttoeinahmen zum Lebensunterhalt zusammengerechnet, die der Versicherte, der Ehepartner oder Lebenspartner des Versicherten sowie die Angehörigen des Versicherten einnehmen, soweit sie in einem gemeinsamen Haushalt leben. Hierzu gehört mindestens alles, was bei der Einkommensteuer auch berücksichtigt wird. Nähere Informationen zu den Zuzahlungen sind erhältlich beim Bundesministerium für Gesundheit (https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/A/Arzneimittelversorgung/Zuzahlungsregelungen_GKV.pdf)
Kontaktieren Sie mich, Rechtsanwalt Markus Karpinski, Fachanwalt für Medizinrecht und Fachanwalt für Sozialrecht von der Kanzlei für Pflegerecht in Lüdinghausen unter 0 25 91 – 20 88 58 und Dortmund unter 02 31 - 22 25 568.
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