Nachprüfungsverfahren in der Berufsunfähigkeitsversicherung - Verweigerung einer Nachuntersuchung

Ist eine Berufsunfähigkeit gegeben, so muss die Versicherung ihre Leistungspflicht anerkennen. Die Versicherer haben sich allerdings das Recht vorbehalten, nach Anerkennung der Leistungspflicht das Fortbestehen der Berufsunfähigkeit nachzuprüfen.

Zunächst wird geprüft, ob tatsächlich Änderungen beim Grad der Berufsunfähigkeit vorliegen. In einem 2. Schritt ist zu prüfen, ob aus rechtlicher Sicht die Voraussetzungen für eine Abänderung der Leistungsbezüge vorliegen. Schließlich muss der Versicherer die Entscheidung in formell ordnungsgemäßer Form mitteilen.

Das Oberlandesgericht Köln (Urt. v. 19.07. 2013 – 20 U 26/11 –, bestätigt durch den BGH, Beschluss vom 30.04. 2014 – IV ZR 293/13) hatte sich nunmehr damit zu befassen.

Auf der 1. Stufe war zu prüfen, welche Mitwirkungspflichten der Versicherte im Nachprüfungsverfahren hat und was eine Verletzung dieser sogenannten „Obliegenheiten“ für Folgen hat.

Danach ist der Versicherer nicht verpflichtet, die Überprüfung der Berufsunfähigkeit bzw. den Untersuchungsauftrag auf diejenigen Gesundheitsbeeinträchtigungen zu beschränken, die dem Leistungsanerkenntnis zugrunde lagen. Die ärztliche Untersuchung dient der Vorbereitung der Entscheidung, ob der Versicherer weiterhin seine Leistungen zu erbringen hat oder nicht. Da eine Grundlage für eine Prüfungsentscheidung geschaffen werden soll, ist eine umfassende Untersuchung zulässig (auch dann, wenn das Wort „umfassend“ nicht in den Versicherungsbedingungen enthalten ist).

Der Versicherungsnehmer muss der Versicherung unverzüglich mitteilen, welche Gründe gegen eine Untersuchung oder mehrere Alternativtermine bestehen. Solange eine Wahrnehmung der Termine zumutbar ist, muss er sich an dem vorgeschlagenen Termin oder aber an Alternativterminen untersuchen lassen.

Verletzt der Versicherte seine Mitwirkungspflichten grob fahrlässig, so wird die Versicherung von ihrer Zahlungspflicht solange befreit, bis der Versicherte einer umfassenden Untersuchung nachgekommen ist.

Den Versicherungsnehmern kann daher nur geraten werden, an der ärztlichen Untersuchung teilzunehmen. Eine andere Frage ist, ob anhand der Untersuchungsergebnisse tatsächlich eine Leistungsfreiheit für die Zukunft angenommen werden kann. Dies sollte im Einzelfall von einem Fachanwalt für Versicherungsrecht geprüft werden.

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