Pflegebegutachtung durch den MDK zur Festlegung des Pflegegrades

Einstufung des Pflegegrades auf Grundlage eines Pflegegutachtens

Ist ein Mensch pflegebedürftig und benötigt daher pflegerische Hilfe, hat er grundsätzlich Anspruch auf Pflegeleistungen, beispielsweise Pflegegeld. Die Höhe der gewährten Pflegeleistungen hängt ab von den gesundheitlichen Beeinträchtigungen und dem hieraus abgeleiteten Pflegegrad. Grundsätzlich ist der Anspruch auf Pflegeleistungen umso höher, je höher der Pflegegrad ist.

Die Einstufung der Pflegebedürftigkeit in einen Pflegegrad (bis 2017 Pflegestufe) und damit die Feststellung, wie umfangreich der Anspruch auf Pflegeleistungen ist, erfolgt auf Grundlage eines Gutachtens; dazu führt der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) im Auftrag der Pflegekasse eine sogenannte Pflegebegutachtung durch.

Eine Pflegebegutachtung ist in den drei folgenden Fällen erforderlich: 

• Erstantrag auf einen Pflegegrad

• Antrag auf Höherstufung bei Verschlechterung des Gesundheitszustandes sowie

• Widerspruch gegen die Festlegung des Pflegegrades

Festlegung des Pflegegrades mittels Punktesystem

Bei der Begutachtung des Pflegebedürftigen überprüft bzw. untersucht der MDK, welche Minderungen der körperlichen und geistig-seelischen Leistungsfähigkeiten bei dem Betroffenen vorliegen und inwiefern diese eine besondere Pflegebedürftigkeit begründen.

Der zuständige Gutachter (ein spezialisierter Arzt oder eine spezialisierte Pflegefachkraft des MDK) bestimmen den Pflegegrad dabei durch ein Punktesystem unter anderem anhand folgender Aspekte/ Kriterien:

• Mobilität (selbstständige Fortbewegung und Änderung der Körperhaltung)

• Kognition und Kommunikation (Wahrnehmen und situationsangemessenes Reagieren auf die Umgebung einschließlich des Austauschs und des Sprechens mit anderen Personen)

• psychische Probleme und eventuelle benötigte Hilfe (beispielsweise Depressivität, Aggressivität oder Ängstlichkeit)

• Selbstversorgung (eigenständige Nahrungsaufnahme, Körperpflege usw.)

• eigenständiger Umgang mit Krankheiten und entsprechenden pflegerischen und therapeutischen Maßnahmen (Erkennen und Annehmen der eigenen Hilfsbedürftigkeit, soweit möglich Mitarbeit bei pflegerischen und medizinischen Maßnahmen wie Einnahme von Medikamenten, Anlegen und Wechsel von Verbänden etc.)

• eigenständige Gestaltung des Tagesablaufs bzw. des Alltags und Beibehalten von sozialen Kontakten

Für jeden einzelnen Bereich werden das Maß der Selbständigkeit sowie die noch vorhandene Leistungsfähigkeit beurteilt bzw. eingeschätzt. Diese werden mit Punkten bewertet, die wiederum zur Einstufung in einen Pflegegrad schlussendlich zusammengerechnet werden (12,5 Punkte bei Pflegegrad 1 bis 100 Punkte bei Pflegegrad 5). Pflegegrad 5 gibt dabei die stärkste Pflegebedürftigkeit wider mit entsprechend umfangreichster Pflegeleistung.

Pflegebegutachtung durch den MDK - worauf Betroffene achten müssen

Die Pflegebegutachtung durch den MDK ist entscheidend dafür, dass der Betroffene die richtige Pflegestufe und damit die seinem Pflegebedarf angemessenen Leistungen erhält. Daher ist es wichtig, sich gut vorzubereiten und einige Dinge zu beachten. Dies gilt zum einen für den betroffenen Pflegebedürftigen selbst. Zum anderen für Pflegepersonen und Personen, die dem Pflegebedürftigen nahe stehen und die Pflegesituation entsprechend gut kennen.

So ist unter anderem eine ebenso präzise wie ausführliche und wahrheitsgemäße Darstellung der Pflegesituation und dem Gesundheitszustand des Pflegebedürftigen erforderlich. Eine beschönigende Schilderung der Lage kann ebenso zu einer Ablehnung oder einer zu niedrigen Einstufung des Pflegegrades führen wie eine “dramatisierende” Darstellung der Situation; gegebenenfalls überprüft der Gutachter nämlich indirekt, inwiefern die Aussagen über das, was der Betroffene noch kann oder eben nicht mehr kann, tatsächlich der Wahrheit entsprechen oder zumindest plausibel erscheinen.

Zur möglichst detaillierten und wahrheitsgemäßen Vermittlung bzw. Darstellung der Pflegesituation ist es zudem unter anderem notwendig, medizinische Dokumente und Befunde aller vorliegenden (Vor- und Neben)Erkrankungen dem MDK bzw. dem Gutachter vorzulegen. Ebenso ist ein im Vorfeld geführtes Pflegetagebuch und - falls vorhanden - eine Pflegedokumentation des Pflegedienstes hilfreich.

Betroffene sollten sich darüber hinaus zusätzlich zum Pflegebescheid unbedingt auch das Pflegegutachten von der Pflegekasse aushändigen lassen. Für den Fall nämlich, dass sie später gegen die Festlegung des Pflegegrades Widerspruch einlegen möchten, ist das Gutachten unerlässlich, um den Widerspruch ordentlich begründen zu können und damit die Chancen auf einen erfolgreichen Widerspruch zu erhöhen.

Zuerkannte Pflegestufe aus Ihrer Sicht zu niedrig? Wir bieten eine kostenlose Erstberatung!

Führt die Pflegebegutachtung dazu, dass auf Grundlage des Gutachtens eine aus Ihrer Sicht zu niedrige Pflegestufe anerkannt oder eine solche ganz abgelehnt wird, können Sie Widerspruch einlegen; hier gilt eine Frist von einem Monat ab der Zustellung des Pflegebescheids. Damit der Widerspruch erfolgreich ist, muss dieser unter Bezugnahme des Pflegegutachtens detailliert und plausibel begründet werden. 

Als auf Pflegerecht spezialisierte Anwaltskanzlei unterstützen wir Sie bei der Formulierung eines persönlichen Widerspruchsschreibens ebenso wie bei Ihrem Erstantrag oder Ihrem Antrag auf Höherstufung und beraten Sie gerne in Angelegenheiten und Fragen zur Pflegebegutachtung zur Durchsetzung Ihrer Rechte.