Prothese mit Genium X3 Kniegelenk und Empower Fuß von gesetzlicher Krankenkasse

Die grundsätzliche Kostenübernahmefähigkeit für computergestützte Pothesensysteme durch die gesetzlichen Krankenkasse steht bereits seit dem Jahr 2002 höchstrichterlich fest (BSG B 3 KR 68/01 R). Mittlerweile gibt es eine Vielzahl von computergestützten Passteilen auf dem Markt. Doch auch zwanzig Jahre nach dieser Grundsatzentscheidung kommt es immer wieder zu Ablehnungen technisch fortschrittlicher Prothesenversorgungen durch die gesetzliche Krankenkasse.

In einem sozialgerichtlichen Verfahren vor dem Sozialgericht Frankfurt (Oder) hat nun eine Krankenkasse die Kostenübernahme für eine Versorgung des Versicherten mit einer Oberschenkelprothese mit Genium X3 Kniegelenk und Empower Fußpassteil der Firma Otto Bock anerkannt.

Die Krankenkasse lehnte zunächst die gewünschte Versorgung ab und vertrat die Auffassung, dass es keiner fortschrittlicheren Versorgung bedürfe.

Die Rechtslage ist aber wie folgt:

Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung haben Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um die vorhandene Behinderung auszugleichen. Die Hilfsmittelversorgung muss dabei dem Stand der medizinischen Erkenntnisse und dem Stand der Technik zu entsprechen (vgl. § 2 Abs. 2 S. 3 SGB V).

Näheres regelt die Richtlinie über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung. 

Auch das Bundessozialgericht hat sich bereits in vielen Entscheidungen zu dem Standard der von der gesetzlichen Krankenkasse zu gewährenden Hilfsmittelversorgung geäußert. Da die Prothesenversorgung die ausgefallene Körperfunktion ausgleichen soll, gilt

„das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts." (vgl. z.B. BSG B 3 KR 19/08 R)

Daher ist im jeweiligen Einzelfall zu prüfen, mit welcher Prothesenversorgung im Alltag ein möglichst weitgehender Ausgleich der verlorenen Körperfunktion erreicht werden kann.

So auch in dem Verfahren vor dem Sozialgericht Frankfurt (Oder). Das Sozialgericht beauftragte eine Sachverständige mit der Bewertung der Frage, ob mit der gewünschten Prothesenversorgung die Behinderung besser ausgeglichen werden kann, als mit der von der Krankenkasse favorisierten Versorgung.

Die Sachverständige stellte nach einer Ganganalyse fest, dass im Fall des Klägers nur mit der begehrten Beinprothese mit Genium X3 Kniegelenk und Empower Prothesenfuß eine Gangabwicklung und Koordination nahe einem Nichtamputierten realistisch wäre. Die Gebrauchsvorteile waren eindeutig messbar.

Da nach Vorgabe des Bundessozialgerichts gerade dies das Versorgungsziel ist, empfahl die Gutachterin die Ausstattung mit der streitigen Prothesenversorgung. Die Krankenkasse erkannte die Versorgung daraufhin an.

An diesem Beispiel zeigt sich, dass es sich lohnt Widerspruch und Klage nach Zustellung einer Ablehnung durch die Krankenkasse einzureichen. 

Für Rückfragen stehe ich gerne zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen

Dr. Anne-Christine Paul