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Zahnarztrechnung – Aufklärung?
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Der Zahnarzt berücksichtigt bei Rechnungsstellung stets den Versichertenstatus des Patienten. Ausgangslage der Zahnarztrechnung ist die Behandlung, mithin der konkrete Zahnbefund, also das Untersuchungsergebnis.
I. Privat Versicherter (Privatabrechnung)
Ist der Patient privat versichert, rechnet der Zahnarzt seine Einzelleistungen mit ihm privat ab, es gelten die Bestimmungen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Unabhängig von der Frage der Wirksamkeit der Privatliquidation (z. B. zulässiger Steigerungsfaktor) ist die Frage der separaten Erstattungsfähigkeit durch die private Krankenversicherung zu beantworten.
Gleiches gilt, wenn ein gesetzlich versicherter Patient Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 2 SGB V bei der gesetzlichen Krankenversicherung wählt.
II. GKV-Patient
Der GKV-Patient hat drei Möglichkeiten der Zahnversorgung.
1. Fall: Der GKV-Patient wählt die Standardtherapie (Regelversorgung)
Nach § 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V hat der Vertragszahnarzt standardgerecht zu behandeln. Die Standardtherapie umfasst als vertragszahnärztliche Behandlung die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Dies ist heute die kostengünstigste (Minimal-)Versorgung entsprechend dem Leistungskatalog der GKV. Dem Vertragszahnarzt ist durch den Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA-Z) die Zahnarztabrechnung vorgeschrieben. Er ist verpflichtet, den gesetzlich versicherten Patienten nach Vorlage der Krankenversichertenkarte (KVK) im Sachleistungssystem zu behandeln.
2. Fall: Neben der Standardtherapie wählt der GKV-Patient zusätzliche Leistungen und vereinbart schriftliche Mehrkostenvereinbarungen
In vielen Fällen kommen zur Regelversorgung noch zusätzliche Leistungen hinzu. Wer mehr als die Standardversorgung möchte, muss dafür auch mehr bezahlen, der Vertragszahnarzt ist zur weiteren Aufklärung verpflichtet. Beide Parteien schließen beispielsweise eine schriftliche Mehrkostenvereinbarung, wenn der GKV-Patient qualitativ hochwertiges plastisches Füllungsmaterial begehrt (vgl. § 28 Abs. 2 Satz 2 SGB V). Dann werden die BEMA-Leistungen als Sachleistungen über die Krankenversichertenkarte abgerechnet. Die Mehrkostenrechnung – quasi der Privatanteil – erhält der GKV-Patient zur Bezahlung zugeschickt.
3. Fall: Wählt der GKV-Patient Zahnersatz (Prothetik), erhält er einen Heil- und Kostenplan vom Vertragszahnarzt, den die gesetzliche Krankenversicherung vorab genehmigen muss
Nach § 28 Abs. 2 Satz 9 i.V.m. Satz 8 SGB V gehören die implantologischen Leistungen nicht zur zahnärztlichen Behandlung und werden von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht ersetzt. Erhält beispielsweise ein GKV-Patient statt einer herausnehmbaren Prothese ein Implantat mit Aufbau, also künstliche Zähne, wird diese Versorgung von der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich nur zu einem kleinen Anteil bezuschusst. Der Vertragszahnarzt rechnet alle seine Leistungen privat nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ab. Der Patient muss den gesamten Betrag leistungsabhängig bezahlen. Die Krankenkassen zahlen lediglich auf Antrag des Patienten den einfachen Festzuschuss, wobei ein doppelter Festzuschuss auf Antrag bei finanzieller Notlage möglich ist.
Nur in eng begrenzten Ausnahmeindikationen in besonders schweren Fällen (z. B. bei Tumoroperationen entsprechend den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 des G-BA) ist die gesetzliche Krankenversicherung verpflichtet, die Kosten für Implantate einschließlich Suprakonstruktion zu übernehmen. Ich verweise insoweit auf den Leitfaden für Fragen an den implantologischen Gutachter (Hrsg. KZVB, 2014).
Ich weise darauf hin, dass die erteilten Informationen unverbindlich sind und sich die Rechtslage ändert. Eine individuelle Rechtsberatung im Einzelfall ist stets notwendig. Auch erteilen die Krankenversicherungen – wie AOK – hierzu bereitwillig Auskunft.
Gerne berate ich Sie zu Rechtsfragen der Zahnarztabrechnung, zur wirtschaftlichen Aufklärung und zum Zahnarztbehandlungsvertrag.
Oliver Wicher
Fachanwaltskanzlei für Medizinrecht
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