Genehmigung langfristiger Heilmittelbedarf - dauerhafte körperliche Beeinträchtigungen

Leiden Sie unter schweren und dauerhaften funktionellen oder strukturellen Schädigungen? Dann besteht die Möglichkeit einen langfristigen Bedarf z.B. für Physiotherapie oder Ähnliches anerkannt zu bekommen. Der Vorteil ist, Sie bekommen nicht nur ein Rezept für 6 Behandlungen wie sonst üblich, sondern müssen auch nicht ständig für eine neue Verordnung zu Ihrem Arzt.  

Um einen solchen Bedarf anerkannt zu bekommen, gibt es verschieden Möglichkeiten, welche ich Ihnen hier darstelle.

Zunächst müssen bei Ihnen schwere und dauerhafte funktionelle oder strukturelle Schädigungen vorliegen, diese werden meist durch eine Erkrankung hervorgerufen.

1.Langfristiger Heilmittelbedarf

Ihr Arzt muss  bei Ihnen eine schwere funktionelle oder strukturelle Schädigung festgestellt haben, bei deren Behandlung

• fortlaufend

• über einen Zeitraum von mindestens einem Jahr

Heilmittel z.B. Physiotherapie, Sprachtherapie oder Ernährungstherapie erforderlich sind, dann kann die Genehmigung durch ein vereinfachtes Verfahren erfolgen.

2. Erkrankung auf einer Diagnoseliste? – Kein Antrag notwendig

Die Heilmittel-Richtlinie enthält als Anlage 2 eine Diagnoseliste. Sie führt die Erkrankungen auf, bei denen eine langfristige Heilmitteltherapie erforderlich werden kann. Steht Ihre Erkrankung auf dieser Liste, gilt ein langfristiger Heilmittelbedarf von vornherein als genehmigt; ein Antrag bei der Krankenkasse entfällt. Der behandelnde Arzt kann erforderliche Heilmittel verordnen, solange sie medizinisch notwendig sind. Allerdings ist mindestens alle zwölf Wochen ein Arztbesuch zur medizinischen Kontrolle und eine erneute Heilmittelverordnung nötig.

Ist die Krankheit in Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie nicht aufgeführt, kann noch eine weitere Liste eine kontinuierliche Heilmittelversorgung begründen; die Diagnoseliste über besondere Verordnungsbedarfe. Auch diese kann der Arzt hinzuziehen. Wenn Ihre Krankheit auf dieser Liste steht und die Nebenbedingungen (z. B. Alter oder Zeitpunkt des Akutereignisses) erfüllt sind, ist ebenfalls kein Antrag auf Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs erforderlich.

Die Diagnosen beider Listen finden Sie hier : www.kbv.de/496984

3. Erkrankung nicht auf einer Diagnoseliste? – Antrag möglich

Falls Ihre Erkrankung auf keiner der beiden Listen aufgeführt ist, gibt es noch die Möglichkeit der vergleichbaren Erkrankung. Hierfür ist eine Rücksprache und ausführliche Begründung Ihres Arztes notwendig. Ihr Arzt muss in diesem Fall zum einen die entsprechende Verordnung ausstellen und zum anderen eine Begründung beifügen in der benannt wird, welcher Diagnose auf der Liste Ihrer Erkrankung oder Schädigung entspricht und warum.

Aus der Begründung muss hervorgehen, dass eine mit der Diagnoseliste vergleichbare schwere und langfristige Erkrankung vorliegt und deshalb die Notwendigkeit einer fortlaufenden Heilmitteltherapie über mindestens ein Jahr besteht. Diese kann sich auch aus der Summe einzelner Erkrankungen ergeben!

Liegt solch eine Verordnung mit Begründung vor, kann bei der Krankenkasse einen Antrag auf Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs gestellt werden. Hierfür können Sie den am Ende aufgeführten Musterantrag verwenden.

Legen Sie dem Antrag bitte eine Kopie der ärztlichen Verordnung mit der Begründung bei. Das Original legen Sie bitte zur Durchführung der Therapie Ihrem Therapeuten vor.

4. Entscheidung der Krankenkasse innerhalb von 4 Wochen

Über die Anträge muss die Krankenkasse i.d.R. innerhalb von vier Wochen entscheiden; ansonsten gilt die Genehmigung nach Ablauf der Frist als erteilt. Soweit zur Entscheidung ergänzende Informationen des Antragstellers erforderlich sind, ist der Lauf der Frist bis zum Eingang dieser Informationen unterbrochen. Dies gilt ebenfalls, wenn ein Gutachten oder eine Stellungnahme vom Medizinischen Dienst eingeholt wird. Sollte sich die Krankenkasse daher innerhalb von 4 Wochen nach Eingang Ihres Antrags nicht bei Ihnen melden, gilt der Antrag als genehmigt.

Hat die Krankenkasse den Antrag genehmigt, kann die Heilmitteltherapie für den genehmigten Zeitraum fortgesetzt werden. Mindestens alle zwölf Wochen sind jedoch ein Arztbesuch zur Kontrolle sowie eine erneute Heilmittelverordnung erforderlich.

Sollte der langfristige Heilmittelbedarf nicht bestätigt werden, kann die medizinisch notwendige Heilmitteltherapie nach den allgemeinen Regelungen der Heilmittel-Richtlinie fortgesetzt werden.

Das Schreiben mit der Entscheidung der Krankenkasse sollte dem Arzt und dem Heilmitteltherapeuten zur Information vorgelegt werden.

Im Falle einer Ablehnung besteht die Möglichkeit, einen Widerspruch gegen den Bescheid der Krankenkasse einzulegen.

Manchmal ist eine Entscheidung jedoch erst im gerichtlichen Verfahren durch Einholung eines Gutachtens möglich. Geben Sie daher nicht auf.

Ich wünsche Ihnen viel Erfolg.

Musterantrag

Absender

Anschrift Krankenkasse

Datum

Versichertennummer:

Antrag auf langfristigen Heilmittelbedarf gemäß § 8 Heilmittel-Richtlinie

Sehr geehrte Damen und Herren,

aufgrund meiner schweren dauerhaften funktionellen/strukturellen Schädigung besteht der Bedarf einer langfristigen Versorgung mit Heilmitteln.

Deshalb beantrage ich hiermit, die Schwere und Langfristigkeit meiner Erkrankung(en) gemäß § 8 der Heilmittel-Richtlinie festzustellen sowie die erforderliche Heilmitteltherapie langfristig zu genehmigen.

Auf die in der Anlage beigefügte Kopie der Heilmittel-Verordnung mit medizinischer Begründung wird verwiesen.

Mit freundlichen Grüßen

Unterschrift

Anlage(n)

Kopie der Heilmittel-Verordnung

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