Veröffentlicht von:
Kostenübernahme einer Magenoperation durch die Krankenkasse. MagenOP nicht mehr ultima ratio?
- 2 Minuten Lesezeit
#Magenverkleinerung #Bariatrische Operation #Magenband #Schlauchmagen #Magenbypass #Magenballon #Kostenübernahme Magenverkleinerung #Kosten Magenoperation #Anwalt Magenverkleinerung #Krankenkasse #BSG #Urteil #Ablehnungsbescheid #Adipositas
Das Bundessozialgericht hat in seiner Entscheidung vom 22.06.2022 (B 1 KR 19/21 R) klargestellt, dass eine bariatrische Operation (Magenverkleinerung) kostenübernahmefähig ist, wenn diese medizinisch notwendig und erforderlich ist.
Es sei nicht zwingend erforderlich, dass vor einer Magenverkleinerungsoperation alle anderen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft wurden.
Erforderlich ist eine Magenverkleinerung laut den Richtern des BSG bereits dann, wenn die voraussichtlichen Ergebnisse der Operation am gesunden Organ gegenüber den zu erwartenden Resultaten anderer Behandlungsmöglichkeiten (z.B. einer konservativen Therapie zur Behandlung der Fettleibigkeit) eindeutig überlegen ist. Bei der Prüfung, ob eine konservative Behandlungsmethode als echte Alternative in Betracht kommt, gilt es die voraussichtliche Dauer bis zu einem spürbaren Erfolg, das Ausmaß der Folge- und Begleiterkrankungen der Adipositas und die hierdurch bedingte Dringlichkeit der Gewichtsreduktion zu berücksichtigen.
Eine Magenverkleinerung bleibt somit ultima ratio. Das Verständnis, wann eine Magenverkleinerung ultima ratio ist, hat sich jedoch leicht verschoben.
Ob die Kosten einer Magenverkleinerung ohne vorherige Ausschöpfung konservativer Behandlungsmöglichkeiten durch die gesetzliche Krankenklasse übernommen werden, bleibt eine Einzelfallentscheidung.
Die Entscheidung bedeutet keinen Freifahrtschein für eine Magenverkleinerungsoperation. Es bleibt dabei, dass die Adipositas so gravierend sein muss, dass ihr ein Krankheitswert zukommt, es eine ausreichende Motivation des Versicherten gegeben ist, sein Gewicht zu reduzieren. Das Operationsrisiko muss - angesichts weiterer im konkreten Fall gegebener Erkrankungen - tolerabel sein, Es darf keine manifeste psychische Erkrankung für die Entwicklung des Übergewichts ursächlich sein bzw. den Erfolg der Maßnahme gefährden und es muss die Möglichkeit der lebenslangen medizinischen Nachbetreuung sichergestellt sein.
Sollte die Krankenkasse den Antrag eines Versicherten allein mit der Begründung konservative Behandlungsmaßnahmen seien nicht ausgeschöpft ablehnen, kann sich ein Widerspruch und ggf. eine Klage vor dem Sozialgericht aber durchaus lohnen.
Welche Möglichkeiten Sie haben gegen einen Ablehnungsbescheid der Krankenkasse vorzugehen können Sie hier nachlesen:
Julian Jakobsmeier
Rechtsanwalt und
Fachanwalt für Medizinrecht
Artikel teilen: