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Kostenübernahme Magenverkleinerung
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Das Bundessozialgericht hat in einem aktuellen Urteil vom 22.06.2022 (B 1 KR 19/21 R) im Wege der Zurückverweisung entschieden, dass eine Magenverkleinerung (bariatrische Operation) seitens der gesetzlichen Krankenkassen kostenübernahmefähig ist, wenn diese medizinisch notwendig und konkurrenzlos ist.
Dem BSG zufolge konnte auf Grundlage der Feststellungen des LSG Baden- Württemberg nicht entschieden werden, ob ein Anspruch gegen die Krankenkasse besteht. In seinen Ausführungen stellte das Gericht klar: Es ist nicht zwingend, dass sämtliche andere Therapieoptionen zuvor tatsächlich ausgeschöpft sind. Die voraussichtlichen Ergebnisse der Operation am gesunden Organ müssten den zu erwartenden Resultaten anderer Behandlungsmöglichkeiten eindeutig überlegen sein. Eine operative Magenverkleinerung bei Fettleibigkeit dürfe nur die ultima ratio sein.
Bei seiner erneuten Verhandlung hat das LSG Baden-Württemberg zu berücksichtigen, dass die von der Krankenkasse vorgetragenen und belegten Tatsachen die gegen die Erforderlichkeit der bariatrischen Operation sprechen, mithilfe der zur Verfügung stehende medizinischen Daten erschüttert werden können. Bleiben relevante Tatsachen für die von der Krankenkasse erhobenen Einwände unaufklärbar, gehen verbleibende Zweifel zu ihren Lasten.
Die Krankenkassen übernehmen die Kosten für eine Adipositas-Operation nur auf Antrag und nur in Einzelfällen, die streng überprüft werden. Sie müssen viele Voraussetzungen erfüllen, um eine Chance auf die Übernahme der Kosten durch Ihre Krankenversicherung zu haben. Zum Beispiel:
- Alter: zwischen 18 und 65 Jahren
- BMI: über 40
- Oder: BMI seit drei Jahren bei mindestens 35 bei gleichzeitigen Begleiterkrankungen
- Oder: BMI unter 35, aber schwere Begleiterkrankungen, die durch eine OP verbessert werden können
- Nachweis über mindestens zwei erfolglose Diäten, Kuraufenthalte oder Rehas (am besten mit ärztlicher Bescheinigung)
- Keine bestehende Schwangerschaft
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