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Kostenübernahme von Oberschenkelprothesen mit computergesteuerten Kniegelenken durch die gesetzliche Krankenkasse
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Nach einer Oberschenkelamputation verändert sich das gesamte Leben. Um den Alltag weiterhin möglichst wie gewohnt meistern zu können, benötigen oberschenkelamputierte Menschen eine individuell angepasste Beinprothese.
Welche Prothese ist die Richtige?
Welche Prothese die richtige ist, hängt von dem jeweiligen Nutzer ab. Beraten lassen kann sich dieser bei Ärzten und vor allem in einem auf Prothetik spezialisierten Sanitätshaus. Nach einer Oberschenkel- oder Knieamputation bzw. einer Knieexartikulation wird insbesondere ein künstliches Kniegelenk benötigt. Ein solches verhindert in der Standphase das Einknicken des Kniegelenks und steuert die Schwungphase beim Gehen, damit ein möglichst natürliches Gehen trotz Prothese erreicht wird. Kniegelenkprothesen gibt es in verschiedenen Ausführungen. Man unterscheidet einachsige (monozentrische) Prothesengelenke, mehrachsige (polyzentrische) Kniegelenke, hydraulische Kniegelenke, mechanische Prothesengelenke und mikroprozessorgesteuerte (binomische) Kniegelenke.
Wer bezahlt die Prothese?
Spätestens wenn die richtige Prothese gefunden ist, stellt sich die Frage: wer übernimmt die Kosten für die Prothese. Die Kosten für eine computergesteuerte (mikroprozessorgesteuerte) Prothese wie Kenevo, Rheo Knee, C-Leg, Power knee, LiNX oder Genium, können schnell einen mittleren fünfstelligen Betrag ausmachen.
Als Kostenträger kommen in erster Linie die gesetzliche Krankenkasse oder die private Krankenversicherung in Betracht. Wenn die Amputation auf einem Verkehrsunfall oder einem Arbeitsunfall beruht, kommen weitere Kostenträger in Betracht. Gleiches gilt, wenn die Prothese speziell zum Erhalt der Arbeitsfähigkeit benötigt wird.
Im Nachfolgenden wird lediglich auf den Kostenübernahmeanspruch gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen eingegangen.
Krankenkasse als Kostenträger für Prothese
Gesetzlich Krankenversicherte haben gemäß § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind.
Wie in allen anderen Bereichen der Leistungsgewährung der gesetzlichen Krankenversicherung auch, müssen die Leistungen nach § 33 SGB V ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen (sog. Wirtschaftlichkeitsgebot, vgl.: § 2 Abs. 4 und § 12 Abs. 1 SGB V).
Bei einer Prothese handelt es sich um ein Körperersatzstück. Dieses soll eine bestehende Behinderung unmittelbar ausgleichen. In den Versorgungsauftrag der gesetzlichen Krankenversicherung ist beim so genannten unmittelbaren Behinderungsausgleich auch eine kostenaufwändige Versorgung dann eingeschlossen, wenn durch sie eine Verbesserung bedingt ist, die einen wesentlichen Gebrauchsvorteil, der von dem Versicherten auch konkret nutzbar ist, gegenüber einer kostengünstigeren Alternative bietet. Die Krankenkasse darf die Versorgung mit einer teuren elektrisch gesteuerten Prothese insofern nicht allein mit dem Einwand ablehnen, eine günstigere Prothese sei auch ausreichend.
Was mache ich wenn die Krankenkasse die Prothese nicht bezahlen will?
Im besten Fall bewilligt die Krankenkasse die Versorgung mit der begehrten Prothese sofort. Nicht selten wird eine Kostenübernahme mit unterschiedlichen Begründungen aber zunächst abgelehnt. Wird die Kostenübernahme einer Prothese angelehnt kann gegen die Ablehnung Widerspruch eingelegt werden. Wird die Kosten übernahme einer Prothese dann erneut abgelehnt ergeht ein sogenannter Widerspruchsbescheid. Der Weg zur Prothese ist dann eine Klage vor dem Sozialgericht zu erheben.
Zum konkreten Vorgehen bei Ablehnungsbescheiden der gesetzlichen Krankenkasse siehe den Beitrag:
Als Fachanwalt für Medizinrecht und Spezialist im Hilfsmittelrecht bin ich bundesweit für oberschenkelamputierte Menschen tätig, die gegen ablehnende Entscheidungen der Kostenträger, insbesondere der gesetzlichen Krankenkassen, vorgehen.
Julian Jakobsmeier
Rechtsanwalt und
Fachanwalt für Medizinrecht
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