Kündigung Versorgungsvertrag wegen fehlerhafter Abrechnung

Können fehlerhafte Abrechnungen die Kündigung des Versorgungsvertrages rechtfertigen?

Ja! Insbesondere, wenn die Leistung von Personal erbracht wird, welches nicht die erforderliche Qualifikation besitzt. Dies entschied das Bundessozialgericht in seinem Beschluss vom 17.03.2015, Az. B 3 P 1/15 S, B 3 P 1/15 B.

Was ist passiert?

Der Kläger war der Betreiber eines ambulanten Pflegedienstes, die Beklagten sind Landesverbände der Pflegekassen. Zwischen dem Kläger und den Beklagten bestand seit dem 23.03.1999 ein sog. Versorgungsvertrag. Diesen haben die Beklagten am 21.7.2011 gemeinsam fristlos gekündigt, weil der Kläger durch fehlerhafte Abrechnungen seine gesetzlichen und vertraglichen Pflichten gegenüber den Pflegekassen erheblich verletzt haben soll.

In einem Strafverfahren vor dem Amtsgericht Konstanz stellte sich heraus, dass der Kläger gegenüber den Pflegekassen in 81 Fällen Leistungen abgerechnet hat, die nicht erbracht worden sind. Zum einen hat er einer Familienangehörigen eines Versicherten frei erfundene Leistungsnachweise zur Unterzeichnung vorgelegt, in denen auch nicht erbrachte Leistungen angegeben worden sind. 

Mit diesen Leistungsnachweisen hat er dann Pflegesachleistungen mit den Pflegekassen bis zur Höhe des jeweiligen Pflegesatzes der jeweiligen Pflegestufe abgerechnet. Zum anderen hat er wiederholt Verhinderungspflege geltend gemacht und behauptet, die private Pflegeperson sei an der Pflege gehindert gewesen, obwohl sie tatsächlich zu keinem Zeitpunkt verhindert war. Der Kläger wurde am 05.11.2013 vom Amtsgericht Konstanz wegen Betruges in 81 Fällen verurteilt.

Sind Leistungen von ehrenamtlichen Mitarbeitern und von Angehörigen des Pflegebedürftigen nach SGB XI abrechenbar?

Zum einen waren die Abrechnungen fehlerhaft, weil der Kläger Leistungen von ehrenamtlichen Mitarbeitern als eigene Leistungen von seinen Angestellten deklariert und abgerechnet hat. Das ist nicht erlaubt. Nach § 36 Abs. 1 Satz 3 SGB XI muss die häusliche Pflegehilfe, also die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung, durch geeignete angestellte Pflegekräfte erbracht werden, damit diese Leistung gegenüber der Pflegekasse abgerechnet werden kann.

Zum anderen waren die Abrechnungen fehlerhaft, weil der Kläger Pflegeleistungen von Familienmitgliedern eines Versicherten erbringen ließ und diese als Leistungen von Kooperationspartnern deklarierte und abrechnete. Das ist unzulässig, weil die Familienmitglieder eines Versicherten keine Kooperationspartner im Sinne des Versorgungsvertrages sein können. Grundsätzlich durfte der Kläger nach dem Versorgungsvertrag Kooperationen mit anderen „Einrichtungen“ eingehen, um die individuelle Versorgung der Pflegebedürftigen zu jeder Tages- und Nachtzeit gewährleisten zu können. Mit anderen „Einrichtungen“ sind aber nur andere Pflegedienste und Pflegeheime gemeint, die ihrerseits die gesetzlichen Anforderungen erfüllen und nicht die Familienangehörigen eines Pflegebedürftigen.

Kontaktieren Sie mich, Rechtsanwalt Markus Karpinski, Fachanwalt für Medizinrecht und Fachanwalt für Sozialrecht von der Kanzlei für Pflegerecht in Lüdinghausen unter 0 25 91 – 20 88 58 und Dortmund unter  02 31 - 22 25 568 .