Widerspruch gegen die Festlegung des Pflegegrades

Pflegestufe zu niedrig oder ganz abgelehnt? - Was bei einem Widerspruch wichtig ist und worauf geachtet werden muss

Die Betreuung eines pflegebedürftigen Menschen ist nicht nur zeitintensiv, sondern abhängig vom Umfang der erforderlichen pflegerischen Maßnahmen auch kostspielig. Umso wichtiger ist die richtige, das heißt den Pflegebedarf realistisch widerspiegelnde Festlegung des Pflegegrades (früher Pflegestufe). Ziel ist, dass der Betroffene wirklich die Leistungen der Pflegeversicherung (Pflegegeld, eventuelle Sachleistungen oder Zuschüsse) erhält, die er benötigt und die ihm tatsächlich zustehen. Die Festlegung des Pflegegrades erfolgt dabei durch die Pflegeversicherung auf Grundlage eines Gutachtens, das der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) im Rahmen einer Begutachtung des Pflegebedürftigen erstellt.

Wurde der Pflegerad nun zu niedrig eingestuft oder gar überhaupt kein Pflegegrad anerkannt, besteht die Möglichkeit, Widerspruch gegen die Einstufung des Pflegegrades einzulegen.

Widerspruch gegen Festlegung des Pflegegrades: Frist und Begründung sind bedeutsam

Ein Widerspruch bei zu niedrigem oder gar abgelehntem Pflegegrad ist grundsätzlich das gute Recht des betroffenen Pflegebedürftigen; schließlich hat er Anspruch auf eine bestmögliche Versorgung durch den Erhalt von Pflegeleistungen. Hier ist allerdings darauf zu achten, den Widerspruch rechtzeitig einzulegen: es gilt eine Frist von einem Monat nach Erhalt des Pflegebescheides, der den Pflegegrad mitteilt. Entscheidend für die Fristwahrung ist das Datum, zu dem der Widerspruch bei der Pflegekasse eingeht.

Maßgeblich für einen erfolgreichen Widerspruch gegen die Festlegung des Pflegegrades ist neben der Einhaltung der Frist eine plausible und ausführliche Begründung, warum man die Festlegung des Pflegegrades für nicht angemessen hält und daher widerspricht. Hier ist das Pflegegutachten, das in der Regel auf Verlangen des Betroffenen mit dem Pflegebescheid zugestellt wird, von wesentlicher Bedeutung. Eine plausible und detaillierte Begründung mit entsprechenden Argumenten ist nämlich nur möglich, wenn der Betroffene die Gründe und Kriterien kennt, die zu der Einstufung des Pflegegrades geführt haben - und diese Gründe und Kriterien ergeben sich aus dem Pflegegutachten.

Um den Widerspruch möglichst detailliert und nachvollziehbar zu begründen, ist es zudem hilfreich, zusätzliche Dokumente, die die Pflegesituation genau und anschaulich beschreiben, beizulegen. Dazu zählt zum Beispiel ein vorher geführtes Pflegetagebuch oder eine entsprechende Stellungnahme des Pflegedienstes.

Grundsätzlich ist es möglich, zunächst auch ohne Begründung Widerspruch einzulegen und diese zu einem späteren Zeitpunkt nachzureichen. Es ist darüber hinaus ratsam, sich den Eingang des Widerspruches von der Versicherung bzw. der Pflegekasse schriftlich bestätigen zu lassen.

Erneute Pflegebegutachtung nach eingelegtem Widerspruch

Hat der Betroffene den Widerspruch frist- und vorschriftsmäßig eingelegt, erfolgt eine erneute Begutachtung durch den MDK. Dieser erstellt ein erneutes Pflegegutachten über den Betroffenen und dessen Zustand. Der Pflegebegutachtung kommt dabei eine wesentliche Bedeutung zu: auf Basis des Gutachtens entscheidet die Pflegeversicherung bzw. die Pflegekasse nämlich über den Widerspruch und letztendlich über die Zuordnung des Pflegegrades.

Bei einem erfolgreichen Widerspruch erhält der Betroffene nach dem entsprechenden Widerspruchsverfahren einen sogenannten Abhilfebescheid. Im Falle eines abgelehnten Widerspruches stellt die Pflegeversicherung bzw. die Krankenkasse einen Widerspruchsbescheid zu; um hiergegen vorzugehen, müsste man sich (über einen Rechtsanwalt) an das Sozialgericht wenden.

Achtung Stolperfallen – holen Sie sich fachkundige Hilfe

Eine detaillierte und nachvollziehbare Begründung anhand des Pflegegutachtens ist maßgeblich für einen erfolgreichen Widerspruch gegen die Einstufung des Pflegegrades - hier müssen allerdings Einzelheiten berücksichtigt und Fehler vermieden werden, die dem Betroffenen mitunter so gar nicht bewusst sind und im ungünstigsten Falle zur Ablehnung des Widerspruchs führen können.

Als spezialisierte Anwaltskanzlei für Sozial- bzw. Pflegerecht unterstützen wir Sie gerne dabei, unter Beachtung und Umgehung eventueller Fallstricke ein individuelles Widerspruchsschreiben zu erstellen, um Ihre Chancen auf einen erfolgreichen Widerspruch gegen die Einstufung des Pflegegrades bestmöglich zu erhöhen.