Widerspruch gegen Einstellung von Krankengeld gegen Krankenkasse erfolgreich

„Nach eingehender Prüfung Ihres Sachverhaltes sind wir nach Rücksprache mit dem MDK zu dem Ergebnis gekommen, dass ihre weitere Arbeitsunfähigkeit aufgrund der uns vorliegenden Daten nicht weiter ausreichend begründet ist. Ihre Arbeitsunfähigkeit und die damit verbundene Krankengeldzahlung enden somit am 25. April 2020.“  So lautete ein Bescheid der Krankenkasse, mit dem diese das Krankengeld unserer gesetzlich Versicherten Mandantin eingestellt hat. Unser Widerspruch dagegen hatte Erfolg, sodass wir die Weiterzahlung des Krankengeldes unsere Mandantin durchsetzen konnten. Erfahren Sie nachstehend, wie die Krankenkassen die Krankengeldansprüche ihrer Versicherten zu Fall bringen und wie ein Rechtsanwalt Ihnen helfen kann.

Krankengeldanspruch bei ärztlich festgestellter Arbeitsunfähigkeit

Nach der gesetzlichen Regelung in § 46 SGB V entsteht ein Krankengeldanspruch bei Krankenhausbehandlung oder bei Behandlung in einer Vorsorge-oder Rehabilitationseinrichtung von ihrem Beginn an und im Übrigen von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an. Alle diejenigen, die nicht stationär aufgenommen sind, benötigen demnach für einen Anspruch auf Krankengeld eine ärztliche Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung. Nach §2 der Richtlinie über die Beurteilung von Arbeitsunfähigkeit liegt eine solche vor, wenn Versicherte auf Grund von Krankheit ihre zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung der Erkrankung ausführen können. Bei der Beurteilung ist darauf abzustellen, welche Bedingungen die bisherige Tätigkeit konkret geprägt haben.

Die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit kann nach den Richtlinien über die Beurteilung von Arbeitsunfähigkeit nur aufgrund ärztlicher Untersuchung erfolgen. Die Verstellung der ärztlichen Arbeitsunfähigkeit beruht auf einer Prognose des krankschreibenden Arztes. Die Krankenkassen zweifeln regelmäßig die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ihrer Versicherten an. Die ärztliche Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit begründet nach ständiger Rechtsbrechung des Bundessozialgerichts kein Vertrauensschutz. Versicherte müssen demnach damit rechnen, dass die ärztliche Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit durch den MDK widerlegt werden kann.

Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit durch den medizinischen Dienst-MDK

Üblicherweise beteiligen die Krankenkassen den medizinischen Dienst der Krankenkassen-MDK bei ihrem Vorhaben, die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ihrer Versicherten in Zweifel zu ziehen und so den Krankengeldanspruch zu Fall zu bringen. Nach der Vorschrift des Paragrafen 275 Abs. 1 Nummer 3 b sind die Krankenkassen berechtigt und verpflichtet, bei Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit eine gutachterliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Es ist also vollkommen in Ordnung wenn Ihre gesetzliche Krankenversicherung an den medizinischen Dienst der Krankenkassen herantritt und diesen an der Beurteilung Ihrer Arbeitsunfähigkeit beteiligt. In der Praxis für die Beteiligung des MDK in der Regel dazu, dass dieser den arbeitsunfähigen Versicherten entgegen der ärztlichen Feststellung für arbeitsfähig hält. Dies war auch im Fall unserer Mandantin so.

Gutachterliche Stellungnahme des MDK

Damit die Stellungnahme des MDK aber rechtlich Gewicht haben, müssen diese den Charakter einer gutachterlichen Stellungnahme haben. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist eine gutachterliche Stellungnahme dann gegeben, wenn der begutachtende Arzt sich mit dem bekannten Befunden und Diagnosen des behandelnden Arztes auseinandersetzt, ein Bezug zum Leistungsvermögen des Versicherten herstellt und eine eigenständige Beurteilung abgibt. Es muss die Richtigkeit der ärztlichen Äußerung überprüfbar sein. Eine formularmäßige Stellungnahme ist dabei kein ärztliches Gutachten. Es gibt außerdem eine Rechtsprechung des hessischen Landessozialgerichtes, wonach die Richtigkeit einer ärztlich bescheinigten Arbeitsunfähigkeit eines Versicherten nicht durch ein auf Aktenbasis und ohne persönliche Untersuchung des Versicherten erstelltes MDK-Gutachten nicht in Zweifel gesetzt, wenn auf Grund des Krankheitsbildes und fehlender aussagekräftiger medizinischer Unterlagen eine zeitnahe persönliche Untersuchung angezeigt ist. Unsere rechtsanwaltliche Praxis im Krankengeldrecht zeigt, dass die Stellungnahmen des MDK oft nicht Gutachtenqualität in diesem Sinn erreichen. Es werden häufig Formulare zum Ankreuzen verwendet, es findet keine Auseinandersetzung mit der ursprünglichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung statt und dass selbst gefundene Ergebnis wird nicht begründet. Dies war auch im Fall unserer Mandantin so.

Widerspruch gegen Aufhebungsbescheid der Krankenkasse

Der MDK teilt das Ergebnis seiner Begutachtung der Krankenkasse mit. Die Krankenkasse hebt den Bescheid über die Bewilligung von Krankengeld auf. Das auch im Fall unserer Mandantin so. Wir haben dagegen Widerspruch eingelegt. Unter Setzung einer kurzen Frist haben wir die Krankenkasse aufgefordert, den Bescheid aufzuheben und die Krankengeldzahlung wiederaufzunehmen. Wir haben weiter damit argumentiert, dass eine gutachterliche Stellungnahme nicht vorliegt und Arbeitsunfähigkeit entsprechend der ursprünglichen ärztlichen Feststellung gegeben ist. Der Widerspruch hatte Erfolg, die gesetzliche Krankenversicherung zahlt das Krankengeld weiter. Sie muss überdies die Kosten für das Widerspruchsverfahren erstatten.

Rechtsanwalt benötigt Aufhebungsbescheid und Vollmacht

Will Ihnen die gesetzliche Krankenversicherung auch ans Krankengeld? Haben Sie ein Bescheid über die Aufhebung von Krankengeld erhalten? Damit wir Ihnen als Rechtsanwalt helfen können, benötigen wir mindestens

• Aufhebungsbescheid der Krankenkasse
• Vollmacht

Sie können darüber hinaus das Widerspruchsverfahren gegenüber der Krankenkasse fördern, indem Sie die Daten ihrer Rechtsschutzversicherung mitteilen und eine Stellungnahme des krankschreibenden Arztes beibringen, mit der dieser seine ursprünglich erstellte Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung verteidigt.