Pflegedienste im Fokus – Abrechnungsbetrug bei Vertragsverletzung

Pflegedienste sind in der Vergangenheit zunehmend in Verruf gekommen. Das Einhalten der gesetzlichen Vorgaben und der Wille, den Patienten zu helfen, führt häufig zu einem schwer lösbaren Konflikt. In Zeiten des Fachkräftemangels in der Pflegebranche ist es schwierig, qualifiziertes Personal zu finden. Wenn man glaubt, entsprechendes Personal gefunden zu haben, stellt sich immer noch die Problematik, ob die Qualifikation ausreicht. Prüfungsgegenstand ist die vertragliche Vereinbarung, die zwischen dem Pflegedienst und den Krankenkassen getroffen worden ist. Der Vorwurf des Abrechnungsbetruges gemäß § 263 StGB ist nicht weit entfernt.

Abrechnungsbetrug durch Rechnungslegung

Ein Abrechnungsbetrug liegt im Ergebnis vor, wenn eine Täuschung vorliegt, die zu einem Irrtum führt, der wiederum zu einer Vermögensverfügung führt, die zu einem Vermögensschaden führt. Entspricht die fachliche Qualifikation des Mitarbeiters nicht den vertraglichen Vereinbarungen zwischen Krankenkasse und Pflegedienst, ist die Krankenkasse nicht verpflichtet, die vom Pflegedienst gestellten Rechnungen zu bezahlen. Aufgrund der Rechnungslegung darf sie aber davon ausgehen, dass die vertraglichen Voraussetzungen für eine ordnungsgemäße Rechnungslegung vorliegen. Ist dies nicht der Fall, liegt im Ergebnis ein Abrechnungsbetrug vor.

Abrechnungsbetrug bei Nichteinhaltung der vertraglichen Vereinbarungen

Das Unterschreiten der nach dem Vertrag vereinbarten Qualifikation führt nach den insoweit maßgeblichen Grundsätzen des Sozialrechts auch dann zum vollständigen Entfallen des Vergütungsanspruchs, wenn die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht wurden („streng formale Betrachtungsweise“, vgl. BGH, Urteil vom 05.12.2002 – 3 StR 161/02; BGH, Beschluss vom 28.09.1994 – 4 StR 280/94, NStZ 1995, 85 f.; HRRS 2014 Nr. 830).

Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts können die Krankenkassen auf formalen Ausbildungs- und Weiterbildungsqualifikationen bestehen, weil sonst eine den praktischen Erfordernissen entsprechende Qualitätskontrolle der Leistungserbringung nicht möglich ist (BSGE 98, 12 Rn. 32 m. w. N; HRRS 2014 Nr. 830). Die Abrechenbarkeit von Leistungen knüpft daher streng an die formale Qualifikation des Personals an, wobei die vertragliche Vereinbarung mit dem Leistungserbringer maßgeblich ist (SG Potsdam, Urteil vom 08.02.2008 – S 7 KR 40/07; SG Dresden, Beschluss vom 10.09.2003 – S 16 KR 392/03 ER).

Dem Leistungserbringer steht daher für Leistungen, die er unter Nichteinhaltung der vertraglichen Vereinbarungen bewirkt, selbst dann keine Vergütung zu, wenn diese Leistungen ordnungsgemäß erbracht wurden (vgl. BSG, Beschluss vom 17.05.2000 – B 3 KR 19/99 B; BSGE 94, 213, 220; HRRS 2014 Nr. 830).

Formale Betrachtungsweise

Maßgeblich ist folglich eine formale Betrachtung. Die nähere Begutachtung des Vertrages zwischen dem Pflegedienst und der jeweiligen Krankenkasse ist folglich unausweichlich. Rechtsanwalt Dr. Andrew Patzschke verteidigt und berät Inhaber ambulanter Pflegedienste in derartigen Angelegenheiten, um strafrechtliche Risiken zu vermeiden. Zu seiner Beratungskompetenz gehören weiterhin steuerrechtliche und steuerstrafrechtliche Fragestellungen, die insbesondere bei Pflegediensten auftreten.