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Wenn die Private Krankenversicherung nicht zahlt
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Viele Krankenversicherte kennen das: Man war beim Arzt oder in der Klinik und bekommt eine Rechnung.
Diese reicht man nun bei seiner Krankenversicherung ein. Nach einiger Zeit bekommt man Antwort, dass die Kosten leider nicht übernommen werden können. Die Begründungen unterscheiden sich naturgemäß von Fall zu Fall.
Streitpunkt: Medizinische Notwendigkeit
Häufig wird eine Übernahme der Kosten mit der angeblich fehlenden medizinischen Notwendigkeit abgelehnt. Mit dieser Begrifflichkeit ist ein Grundsatz des Rechts der Privaten Krankenversicherung gemeint: Ersetzt werden solche Behandlungen, die zu einem Heilungserfolg führen können.
Oftmals gibt es in der Praxis verschiedene Therapiemöglichkeiten – mit unterschiedlich hohen Kosten. Nicht immer wählt der behandelnde Arzt den Weg, den auch die Krankenversicherung für richtig hält.
Dann gibt es Streit, ob die durchgeführte Behandlung medizinisch notwendig war. Dabei ist zu beachten, dass der Arzt keinen Heilungserfolg schuldet, sondern nur eine Behandlung, die geeignet ist, die Krankheit/das Gebrechen zu lindern bzw. zu beseitigen. Zweifelt die Private Krankenversicherung an der medizinischen Notwendigkeit, so kann dies einmal daran liegen, dass sie nicht von einem Krankheitsbild ausgeht oder aber die durchgeführte Therapie nicht für geeignet hält.
Im ersten Fall könnte es sich um rein kosmetische Maßnahmen handeln, für die bei vielen Versicherungsverträgen entsprechende Ausschlüsse oder betragsmäßige Begrenzungen vorgesehen sind.
Im zweiten Fall bestehen unterschiedliche Ansichten zwischen behandelndem Arzt und der Krankenversicherung über die anzuwendende Therapie.
Was kann man in solchen Fällen unternehmen?
Es ist wichtig, sich klarzumachen, dass die Krankenversicherung hier eine bloße Meinung vertritt, die nicht immer medizinisch fundiert sein muss. Dies hängt sehr stark vom medizinischen Wissen des jeweiligen Sachbearbeiters bei der Versicherung ab.
Oftmals handelt es sich um ein Informations- bzw. Kommunikationsproblem. In diesem Fall kann es helfen, der Krankenversicherung eine gutachterliche Stellungnahme des behandelnden Arztes vorzulegen.
Bei einigen Krankenversicherungen drängt sich jedoch der Verdacht auf, dass das Argument der medizinischen Notwendigkeit eingesetzt wird, um Kosten zu sparen. In diesen Fällen kann eine gutachterliche Stellungnahme ebenfalls helfen. Es kann jedoch auch sein, dass man hier weitere Schritte unternehmen muss.
Wenn man sich nicht mit der Krankenversicherung einig wird
Besteht keine Einigungsmöglichkeit mit der Krankenversicherung, so stehen dem Krankenversicherten verschiedene Wege offen:
Zunächst kann er sich an den Ombudsmann für die Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden. Dieses Verfahren hat den Vorteil, dass kein Anwalt vorgeschrieben ist. Nachteil ist, dass der Ombudsmann kein verbindliches Urteil spricht, sondern zwischen den Parteien zu vermitteln versucht. Nachteilig ist auch, dass der Ombudsmann vom Verband der Privaten Krankenversicherung finanziert wird.
Schließlich besteht die Möglichkeit, ein Zivilgericht anzurufen. Bei niedrigen Streitwerten kann dies sogar ohne Anwalt geschehen. Aufgrund der vielfältigen Verfahrensvorschriften ist es jedoch ratsam, einen Anwalt hinzuzuziehen. Auch das Gericht versucht zunächst, eine gütliche Einigung herbeizuführen. Oftmals kann das Verfahren schon in diesem Stadium beendet werden, ohne dass beispielsweise hohe Kosten für Sachverständige anfallen.
Robert Nebel, M. A.
Rechtsanwalt
Licenciado en Derecho
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