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Wie erhalte ich einen Pflegegrad?
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Wenn man in seiner körperlichen Bewegungsfreiheit sei es durch körperliche oder geistige Einschränkungen beeinträchtigt ist, hat man einen Anspruch auf einen Pflegegrad.
Pflegestufe zu Pflegegrad
Zum 01. Januar 2017 wurde der Pflegegrad anstelle der Pflegestufe eingeführt. Bis dahin gab es drei Pflegestufen, die zu verschiedenen Sach- und Geldleistungen geführt haben. Mit der Neuregelung 2017 wurden nunmehr zwei weitere Pflegegrade eingeführt. Insbesondere Pflegegrad 1 ist interessant. Hier erhalten Menschen mit bereits leichten Einschränkungen Sachleistungen (z.B. Haushaltshilfe), die zuvor innerhalb der Pflegestufen vollkommen unberücksichtigt geblieben sind. Nunmehr sind die Pflegegrade in eingeschränkte Alltagskompetenz (Pflegegrad I), erhebliche Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad II), schwere Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad III), schwerste Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad IV) und Härtefall (Pflegegrad V) eingeteilt worden.
Verfahren
Wenn man in seinem Alltag eingeschränkt ist, kann man bei der Pflegekasse, die bei der Krankenkasse angesiedelt ist, einen Pflegegrad beantragen. Meistens stellen die Versicherungen ein entsprechendes Formular zur Verfügung. Es ist jedoch vollkommen ausreichend bei der Krankenkasse einen Pflegegrad mit einer kurzen Begründung der Krankheitssymptome oder der Einschränkungen zu beantragen. Sodann wird durch den MDK (Medizinischen Dienst der Krankenkassen) eine Begutachtung durchgeführt. Innerhalb weniger Wochen wird bei Ihnen ein Termin vor Ort (während der Coronapandemie teilweise auch nur telefonisch) vereinbart und die Einschränkungen werden überprüft.
Durch die begutachtende Person wird sodann ein Gutachten gefertigt. Der Beurteilung des Pflegegrads liegt ein gesetzlich vorgeschriebenes System zugrunde. Danach werden für jede Einschränkung unterschiedliche Punkte vergeben, die sodann ebenfalls unterschiedlich zu bewerten sind. Am Ende ergibt sich eine Punktzahl und damit der Pflegegrad (vgl. § 15 SGB XI).
Punktesystem
Es können insgesamt 100 Punkte vergeben werden innerhalb der Hauptkriterien Mobilität, geistige und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Probleme, Selbstversorgung, krankheitsbedingte oder therapiebedingte Anforderungen, soziale Kontakte und Alltagsleben. Die ergebene Punktzahl entscheidet über den Pflegegrad.
Pflegegrad I 12,5 – 27 Punkte
Pflegegrad II 27 – 47,5 Punkte
Pflegegrad III 47,5 – 70 Punkte
Pflegegrad IV 70 – 90 Punkte
Pflegegrad V 90 – 100 Punkte
Innerhalb der einzelnen Kategorien gibt es sodann Unterthemen, wie zum Beispiel unter dem Thema „Selbstversorgung“ das Unterthema „Waschen des vorderen Oberkörpers“. Sodann kann ausgewählt werden „selbstständig (0 Punkte)“, „überwiegend selbstständig (1 Punkt)“, „überwiegend unselbstständig (2 Punkte) oder „unselbstständig (3 Punkte).
Die erzielten Punkte in einer Kategorie führen sodann erneut zu einem Punkterahmen, der dann die abschließenden Punkte zur Bewertung ermitteln lässt. Hat man im Bereich „Selbstversorgung“ insgesamt zum Beispiel 8-18 Punkte erreicht, so ergibt das einen zu berücksichtigenden Punktewert von 20 Punkten.
Fazit:
Sollte ein Antrag auf Erhalt eines Pflegegrades abgelehnt worden sein oder Sie meinen zu niedrig eingestuft worden zu sein, so ist die Inanspruchnahme eines Rechtsanwalts anzuraten. Das Verfahren zur Ermittlung des Pflegegrades ist umfangreich und unübersichtlich. Es kann sein, dass manche Einschränkungen durch die begutachtende Person nicht hinreichend beachtet wurden, sodass Sie sich ungerecht behandelt fühlen. Die richtige Berechnung könnte jedoch trotzdem nicht zu einem höheren Pflegegrad führen, da der Punkterahmen nicht überschritten wird.
Lassen Sie prüfen, ob sich ein Widerspruchsverfahren für Sie lohnt.
Maike Kuhnert
Rechtsanwältin
Fachanwältin für Medizinrecht
info@mk-rechtsanwaeltin.de
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