Leistungsablehnung wegen Vorvertraglichkeit in der privaten Krankenversicherung!

Häufig wundern sich Versicherte, dass der private Krankenversicherer, zumeist in der Zahnzusatzversicherung, nicht leistet und Vorvertraglichkeit behauptet wird, um den Anspruch abzulehnen. Dies geschieht oftmals bei Zahnbehandlungen, die zwar erst nach Vertragsbeginn begonnen wurden, aber bereits vor Abschluss des Vertrages bekannt war, dass dieser Zahn behandlungsbedürftig war, aber nicht akut behandelt werden musste. Dies ist häufig sehr ärgerlich, da die Zähne häufig überhaupt keine Beschwerden machen, sondern der Termin einfach dem Status dient, auch zur Beurteilung, ob es Sinn macht eine Zahnzusatzversicherung abzuschließen.

Denn im Krankenversicherungsrecht gilt das Konzept des „gedehnten Versicherungsfalls", was bedeutet, dass sich das versicherte Ereignis nicht punktuell ereignet, sondern sich über einen längeren Zeitraum erstreckt. Der Krankenversicherer leistet nicht für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind. Entscheidend ist daher, wann der Versicherungsfall begonnen hat, ob er beendet oder lediglich unterbrochen war. Diese Fragen stellen sich häufig bei den Streitigkeiten mit den Versicherern.

Der Bundesgerichtshof (BGH) stellt für den Beginn der Behandlung auf jedwede ärztliche Tätigkeit ab, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist. Darunter fallen aber nicht nur unmittelbare Heiltätigkeiten, sondern bereits solche Untersuchungen, die auf ein Erkennen des Leidens abziehen, unabhängig davon, ob sofort oder erst nach weiteren Untersuchungen eine endgültige Diagnose gestellt worden ist. Bereits die Diagnose ist notwendig, da allein sie Klarheit über die Krankheit schafft und erst durch sie eine effiziente Behandlung ermöglicht wird. Daher gehört die Diagnose zur Heilbehandlung. Auch Zufallsbefunde, die sich im Rahmen einer zu anderen Zwecken gemacht Untersuchungen ergeben, stellen den Beginn der Behandlung für ein Zufallsbefund dar. Auch Vorgespräche, die lediglich auf die Erstellung eines Heilungsplans abziehen sind bereits als Heilbehandlung anzusehen.